¿Cómo abordar e interpretar este estudio?—Lecciones básicas

CONSEJO VALVULOPATIAS

Lo primero que debemos tener presente es que este es un estudio retrospectivo de cohorte, observacional. ¿Qué significa esto? Que la data fue adquirida por otros observadores y no los investigadores (los investigadores solo abstraen la información), lo que puede llevar a bias (sesgos) de información (mediciones y adjudicación de diagnósticos), y por tanto a sesgo de selección (no escoger a los pacientes indicados para el estudio). Sin embargo, el método de inclusión es relativamente simple: se escogieron (de la base de datos electrónica de eco de la institución) todos los pacientes con el primer ecocardiograma (eco) identificado en el sistema con diagnóstico de estenosis aórtica severa (AS) definida como área valvular  ≤1 cm2. De éstos, sólo se escogieron pacientes que tuvieran por lo menos 1 eco antes de ese “primer” eco para poder observar la evolución de la fracción de eyección del VI (FE) antes del diagnóstico de AS.

De un total de 3590 pacientes con AS, 928 (26%) tenían por lo menos 1 eco antes del “primer” eco, y están divididos de acuerdo a FE <50% y ≥50% en la tabla 1. Ya en esta tabla podemos observar claramente los pacientes con FE<50% son más viejos, tienen menos válvula bicúspide, tienen más fibrilación auricular, más bloqueo de rama izquierda, más enfermedad coronaria y más infarto previo. Todo esto tiene sentido clínicamente. Ya debemos hacernos la pregunta de ¿Cuál de estas variables estará asociada independientemente a la baja FE? – En este momento debemos estar pensando 2 cosas: 1. En estudios observacionales no se puede hacer inferencia de causalidad, de tal manera que cualquier asociación que se descubra es sólo eso, una asociación. Para inferir causalidad se requiere de un estudio randomizado. 2. Las asociaciones independientes que se observen pueden estar estar “confundidas” (confounding). Una variable “confounding” es una variable conocida o desconocida que afecta a la variable dependiente (en este caso FE o muerte) pero también afecta a una o más variables independientes, resultando potencialmente en asociaciones independientes que no son reales (asociaciones confundidas).

Teniendo todo lo anterior en cuenta podemos ver los resultados. La tabla 3 muestra estas asociaciones independientes: sexo masculino, baja FE 3 años antes, bloqueo de rama izquierda, son variables asociadas independientemente a deterioro de FE en el “primer” eco. La ilustración central (ver abajo)↓ compara la progresión de la FE hasta 9 años antes del “primer” eco con AS, y demuestra que la FE se mantiene constante y normal en  grupo conFE ≥50%, pero disminuye gradualmente en el grupo con FE <50%. Y en particular, disminuye cuando el área valvular alcanza 1.2 cm2 (flechas negras), mientras que la FE se mantiene intacta en el grupo con FE≥50%. Este es un punto importante para generar hipótesis: ¿Quizás reemplazando la válvula con 1.2 cm2 de área en estos pacientes se puede evitar la disminución de la FE?, porque es posible (más no comprobado) que la disminución del área valvular ≤1.2 cm2 es la causa de la disminución de la FE—Como el estudio es observacional solo se puede generar esta hipótesis, para comprobar causalidad se necesita hacer un estudio randomizado.

Pero también observemos que la FE antes del “primer” eco no es <50% en todos (llave) pero más bien entre 50 y 60%, y el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para predecir FE <50% es una FE ≤ 60% antes del primer eco/. La pregunta entonces es: ¿Será importante reemplazar la válvula en 1.2 cm2 o menos de área si la FE está entre 50-60%?—nadie sabe, pero este estudio genera esa hipótesis con data observacional.

Finalmente, y en concordancia con la hipótesis anterior, las curvas de sobrevida de Kaplan Meier  después del diagnóstico de estenosis severa, demuestran que los pacientes con FE 50-60% tienen peor sobrevida que los pacientes con FE>60% independientemente de que reciban reemplazo aórtico (ver abajo). Esta observación es importante porque desafía directamente las guías de manejo de enfermedades valvulares que recomiendan reemplazo aórtico con estenosis severa si la FE es <50%. Para lograr que esto se convierta en recomendación, se necesitarían más estudios observacionales grandes, con diseño especifico, replicando estas observaciones, e idealmente un estudio randomizado en pacientes con AS y FE 50-60%. En conclusión, es un estudio con insights y asociaciones interesantes que llaman a la generación de estudios específicos para explorar las hipótesis.

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