Se estima que 15,6 a 19,6 millones de personas viven con enfermedad cardíaca reumática (ECR), y que el 80% residen en países de bajos o medianos ingresos. Aproximadamente 1 a 5 % de pacientes con ECR muere cada año.

En Australia, particularmente afecta a indígenas jóvenes y australianos mayores no indígenas.

Una evaluación ecocardiográfica reciente en la población indígena australiana (Aborígenes e isleños del Estrecho de Torres) de 5 a 14 años, reveló una prevalencia de ECR de 8,6 por 1000.

Los autores intentan identificar los factores asociados con la evolución de los pacientes operados por ECR analizando datos de un Registro de vigilancia de cirugía cardíaca (Base de Datos Nacionales de Cirugía cardíaca, Sociedad Australiana y Neozelandesa de cirujanos cardíacos y Torácicos, ANZSCTS). En este análisis se evaluó la evolución de los procedimientos quirúrgicos en pacientes con y sin enfermedad reumática. Se recolectaron datos de 25 hospitales australianos de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, tipo de cirugía realizada, complicaciones tempranas (30 días) y la relación con datos de sobrevida a largo plazo.  

Se evaluaron datos demográficos, locación y estado de la población indígena, comorbilidades asociadas, enfermedad renal crónica, tabaquismo, cirugía de revascularización miocárdica concomitante y diagnóstico preexistente de diabetes o hipertensión arterial. Se evaluó el estado preoperatorio relacionado con la enfermedad cardíaca subyacente, incluyendo la clase funcional NYHA, fibrilación auricular (FA) preoperatoria. La Fracción de eyección fue valorada por ecocardiografía, (> de 45%, 30 – 45% y < de 30%) y valvuloplastia con balón o cirugía valvular previa. Las lesiones valvulares fueron analizadas de acuerdo al tipo y número de valvas afectadas, datos del procedimiento quirúrgico relacionado a la válvula (reparación o reemplazo valvular con prótesis mecánica o bioprótesis).

La evolución asociada con el post operatorio inmediato incluyó tiempo de ventilación invasiva, estadía en cuidados intensivos, estadía hospitalaria, y necesidad de reoperación. La evolución dentro de los 30 días siguientes a la cirugía incluyó mortalidad cardíaca o no cardíaca, readmisión y otras complicaciones, disfunción valvular, daño renal agudo, FA nueva, accidente cerebro vascular o ataque isquémico transitorio (ACV/AIT), infección profunda de herida esternal, septicemia, complicaciones de la anticoagulación (hemorragia o embolia) e insuficiencia cardíaca. Finalmente, la sobrevida mayor a 30 días fue determinada por el índice de mortalidad nacional de la base de datos del Instituto de Salud de Australia.

Realizaron análisis univariado y multivariado. Se analizó la sobrevida en cirugía de pacientes con ECR y en pacientes sin ECR, y en enfermos reumáticos indígenas y no indígenas, y fue presentado con curvas de Kaplan- Meier

Se incluyó en el análisis un subgrupo de 17.227 procedimientos quirúrgicos valvulares con o sin bypass coronario entre 2001 y 2012.

La ECR fue una indicación significativamente más común para cirugía valvular en la población indígena (52,4%) comparado con la población no indígena (7,2%) (p < 0.001). Alta carga de ECR en indígenas australianos.

En un período de 10,5 años de seguimiento hubo 2089 muertes reportadas, 157 en pacientes con ERC (11,3%) y 1932 sin ERC (12,2%).

En la evolución a 30 días luego de la cirugía los pacientes con ECR en comparación con los pacientes sin ECR, tuvieron períodos de ventilación invasiva más prolongadas, una tasa mayor de readmisión hospitalaria, pero no hubo diferencias en la sobrevida. Los pacientes con ECR tuvieron una menor probabilidad de tener ACV, pero mayor probabilidad de tener una complicación por anticoagulación.

Con respecto a la sobrevida a largo plazo, cuando se controlan todos los factores pronósticos evaluados en el análisis multivariado, la pequeña, pero significativa diferencia a favor de la sobrevida en pacientes con ECR, desapareció. En este análisis, con los factores controlados, el hecho de ser indígena, la naturaleza de la lesión valvular, y la presencia de una pobre fracción de eyección, no se asociaron independientemente con una sobrevida más larga a en pacientes con ECR.

La población indígena con ECR comparada con la no indígena, tuvo una hospitalización más corta y menor probabilidad de desarrollar injuria renal aguda o FA post-operatoria. La mortalidad a 30 días luego de la cirugía valvular por ECR en indígenas fue comparable a la de la población no indígena. Sólo dos factores estuvieron independientemente asociados a 30 días de mortalidad en los indígenas sometidos a cirugía valvular: enfermedad renal crónica y readmisión hospitalaria.  La mortalidad a largo plazo luego de la cirugía de la ECR fue también comparable en indígenas y no indígenas

A 10,5 años, se halló una peor sobrevida luego del reemplazo con bioprótesis en pacientes con ECR. Esta diferencia persiste después de controlar factores coexistentes como diabetes, enfermedad renal crónica, estado funcional, tiempo de ventilación, estadía hospitalaria y septicemia temprana.

Solamente la enfermedad renal crónica estuvo asociada con mortalidad a 30 días en pacientes con ECR y en aquellos sin ECR, y más específicamente en indígenas australianos. La enfermedad renal crónica y la diabetes se asociaron con peor sobrevida a largo plazo en pacientes con ECR y sin ECR. La asociación entre diabetes y enfermedad renal crónica es vista frecuentemente en aborígenes e isleños del estrecho de Torres y en ancianos.

La naturaleza multicéntrica de este estudio posee limitaciones potenciales.

-La diferenciación entre la etiología de la enfermedad valvular reumática o no reumática se confiaba en la opinión del centro quirúrgico y no era confirmada por fuentes independientes.

-El relativo pequeño número de indígenas Australianos es también una limitación cuando se los compara con la población no indígena.

-La base de datos ANZSCTS no recolectó datos de las presiones pulmonares. La hipertensión pulmonar se asocia con peor mortalidad post operatoria temprana en pacientes con insuficiencia mitral, aún en aquellos con o sin deterioro de la función ventricular. Así los autores reconocen que su incapacidad de incluir la hipertensión pulmonar basal o inducida por el ejercicio, puede en parte explicar la ausencia de importancia de la clase funcional y de la reducción de la fracción de eyección como predictor de sobrevida largo plazo.

En conclusión, los pacientes reumáticos tuvieron períodos más prolongados de ventilación invasiva, mayor probabilidad de re-internaciones, desarrollaron complicaciones por anticoagulación y menor probabilidad de tener un ACV.

Los predictores independientes de mortalidad a corto plazo luego de la cirugía valvular en pacientes reumáticos, fueron la presencia coexistente de enfermedad renal crónica, tiempo de estadía en cuidados intensivos luego de la cirugía, injuria renal aguda, complicaciones de la anticoagulación y requerimiento de reoperación por disfunción valvular.

La sobrevida a largo plazo en pacientes con ECR a 10 años fue más pobre en aquellos con enfermedad renal crónica y diabetes, y en los que requirieron un período más prolongado de ventilación y mayor estadía hospitalaria luego de la intervención.

El hecho de ser aborigen, la enfermedad crónica coexistente, FA previa, mayor deterioro de la capacidad funcional y peor fracción de eyección no estuvieron asociados independientemente con mala evolución.

Los autores finalizan comentando que en esta gran cohorte de pacientes operados de cirugía valvular, el pronóstico a corto y largo plazo en Australia es comparable con otros países. Habiendo demostrado una peor sobrevida a largo plazo en pacientes sometidos a reemplazo valvular con prótesis biológicas.

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