ACC 19 – ¿Podemos suspender la aspirina y evitar el triple esquema? Estudio AUGUSTUS

ACC 19 – ¿Podemos suspender la aspirina y evitar el triple esquema? Estudio AUGUSTUS

La terapia antitrombótica para pacientes con fibrilación auricular (FA) que se internan con un síndrome coronario agudo (SCA) o que requieren una angioplastia coronaria percutánea (ATC) es un reto. La anticoagulación oral está indicada para prevenir el accidente cerebro vascular (ACV) isquémico y la embolia sistémica en los pacientes con FA. La terapia antiplaquetaria dual

La terapia antitrombótica para pacientes con fibrilación auricular (FA) que se internan con un síndrome coronario agudo (SCA) o que requieren una angioplastia coronaria percutánea (ATC) es un reto. La anticoagulación oral está indicada para prevenir el accidente cerebro vascular (ACV) isquémico y la embolia sistémica en los pacientes con FA. La terapia antiplaquetaria dual reduce la incidencia de recurrencia de eventos isquémicos y trombosis del stent en los pacientes con SCA y ATC. La combinación de agentes antitrombóticos, particularmente la terapia triple con anticoagulación oral

y doble terapia antiplaquetaria, aumenta el riesgo de sangrado. (1,2)

Con el objetivo de disminuir el sangrado, dos ensayos evaluaron dosis estándar o reducidas de anticoagulantes orales (Dabigatran y Rivaroxaban, respectivamente) en pacientes con FA que eran sometidos a ATC y ambos ensayos mostraron una menor incidencia de sangrado con los nuevos regímenes de anticoagulantes orales sin aspirina que con los regímenes de antagonistas de la vitamina K que incluyeron aspirina.(3,4) No se pudo evaluar si la menor incidencia de sangrado se debió al uso de las dosis estándar o reducidas de los nuevos anticoagulantes o por la eliminación de la terapia con aspirina.

Con el fin de responder esta pregunta recientemente se presentó en el congreso ACC 19 el estudio AUGUSTUS (un ensayo clínico controlado, aleatorizado y factorial dos por dos) para evaluar la seguridad y eficacia de la dosis estándar de Apixaban en comparación con un antagonista de la vitamina K, y de dosis bajas de aspirina en comparación con placebo, en tratamiento concomitante con inhibidores P2Y12 durante 6 meses en pacientes con FA y SCA reciente o ATC. En este escenario una hipótesis fue que apixaban sería al menos no inferior, y posiblemente superior, a un antagonista de la vitamina K con respecto al resultado de sangrado mayor según la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) o hemorragia clínicamente relevante. La segunda hipótesis fue que la terapia antiplaquetaria única con un inhibidor P2Y12 sería superior al tratamiento doble con un Inhibidor P2Y12 y aspirina con respecto al sangrado mayor ISTH o hemorragia clínicamente relevante. El punto final primario fue sangrado mayor o clínicamente relevante. El punto final secundario incluyó muerte u hospitalización y una combinación de eventos isquémicos.

Se incluyeron 4614 pacientes de 33 países. Se observó una sangrado mayor o clínicamente relevante en el 10,5% de los pacientes que recibieron apixaban, en comparación con el 14,7% de los que recibieron antagonistas de vitamina K (índice de riesgo, 0,69; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,58 a 0,81; P <0,001 tanto para la no inferioridad como para la superioridad), y en el 16,1% de los pacientes que recibieron aspirina, en comparación con el 9,0% de los que recibieron placebo (índice de riesgo, 1,89; IC del 95%, 1,59 a 2,24; P <0,001). Los pacientes en el grupo de apixaban tuvieron menor incidencia de muerte u hospitalización que las del grupo antagonistas de la vitamina K (23.5% vs. 27.4%; relación de riesgo, 0,83; IC del 95%, 0,74 a 0,93; P = 0,002) y una incidencia similar de eventos isquémicos. Los pacientes en el grupo de aspirina tuvieron una incidencia de muerte u hospitalización y de eventos isquémicos similares a los del grupo placebo.

 

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Comentarios y conclusiones personales: 

El grupo de autores del estudio AUGUSTUS resalta que se utilizó una dosis de apixaban con probada eficacia para la prevención del ACV en pacientes con FA y mostró una tasa de muerte u hospitalización significativamente menor, impulsada por la incidencia de esta última, y una incidencia de ACV 50% más baja que la observada con un antagonista de la vitamina K. Destacando que para pacientes con FA y SCA o ATC el uso de apixaban a una dosis de 5 mg dos veces al día es un régimen seguro y eficaz, superior a un antagonista de la vitamina K. Finalmente, evitar la aspirina resultó en un 47% menos de riesgo de sangrado y en una incidencia no significativa de mayor tasa de eventos isquémicos. Concluyen que un régimen antitrombótico que incluía apixaban, un inhibidor de P2Y12, sin aspirina, presentó menos sangrado y menos hospitalizaciones sin diferencias significativas en eventos isquémicos.

Es muy interesante el editorial correspondiente a la publicación del estudio, resalta que los hallazgos de este ensayo no proporcionan necesariamente evidencia tranquilizadora de que la interrupción temprana del tratamiento con aspirina después de un síndrome coronario agudo o PCI está garantizada en todos los pacientes. Primero, el riesgo de eventos trombóticos coronarios, incluido el infarto de miocardio,

la revascularización urgente fue más alta (aunque no significativamente más altas) en el grupo placebo que en el grupo de aspirina, y la incidencia de trombosis del stent fue casi el doble que en el grupo placebo. También menciona que el período de mayor riesgo para eventos isquémicos coronarios es en los días y semanas posteriores al evento índice y los pacientes se incluyeron en este ensayo con una media de 1 semana  después del SCA o ATC, período durante el cual recibían aspirina.(5)

En conclusión los resultados del estudio AUGUSTUS van a impactar en las guías de tratamiento de los pacientes con FA y SCA o ATC (o ambos). De todas maneras, en la práctica diaria podemos consensuar que en pacientes con bajo riesgo de eventos trombóticos como aquellos sometidos a ATC electiva que no tienen características clínicas o angiográficas de alto riesgo y un alto riesgo de sangrado, el retiro temprano del tratamiento con aspirina y continuar el tratamiento con un anticoagulante oral directo y clopidogrel están totalmente justificados. Sin embargo, en pacientes sometidos a ATC complejas, multivaso o en aquellos que presentan SCA de alto riesgo, la aspirina probablemente no debe omitirse de manera rutinaria por lo menos durante varias semanas dependiendo del riesgo de sangrado.

 

Referencias:

1- Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374: 1967-74

2- Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010;170:1433-41

3- Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513-24.

4- Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423-34.

5- Shamir R. Mehta, M.D. Refning Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes or PCI. March 17, 2019. DOI: 10.1056/NEJMe1902214

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