Estrategia inicial en fibrilación auricular: Crioablación vs Antiarrítmico – Estudio EARLY-AF

Estrategia inicial en fibrilación auricular: Crioablación vs Antiarrítmico – Estudio EARLY-AF

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común; su prevalencia en la población general es del 1 al 2%. Se estima que en los Estados Unidos el número de adultos con FA aumentará al doble o más para el año 2050.1-3 Los factores principales de este incremento están relacionados con el envejecimiento de

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común; su prevalencia en la población general es del 1 al 2%. Se estima que en los Estados Unidos el número de adultos con FA aumentará al doble o más para el año 2050.1-3 Los factores principales de este incremento están relacionados con el envejecimiento de la población, la pronta accesibilidad a herramientas diagnósticas y el mejor tratamiento para otras enfermedades cardiovasculares que prolongan la sobrevida.4

                Posterior al diagnóstico de FA, es necesario clasificarla e iniciar una terapia adecuada para recuperar el ritmo sinusal lo más pronto posible. El uso de fármacos antiarrítmicos puede ser el tratamiento inicial según recomiendan las más recientes guías de la ESC (European Society of Cardiology) 2020, dejándose a consideración del paciente la elección de un procedimiento invasivo previo o a la par de antiarrítmicos en el manejo inicial.5-9 En este escenario, la ablación con catéter (ya sea con radiofrecuencia o crioablación) es el abordaje preferido ya que es superior a los antiarrítmicos para controlar el ritmo y mejorar la calidad de vida a largo plazo.10-12

                Cabe mencionar que el precedente de intervenir de manera temprana con ablación por radiofrecuencia (RF) tuvo limitantes importantes, entre ellas una alta incidencia de arritmias recurrentes, complicaciones y cruce de grupos, sin embargo, con crioablación los resultados fueron mejores a un año de seguimiento.13-15

EARLY-AF16 

                En noviembre del 2020 la revista New England Journal of Medicine publicó los resultados del estudio EARLY-AF por sus siglas en inglés (Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation), el cual se basa en la ablación con catéter (crioabalción) como primera línea de tratamiento para control del ritmo en FA sintomática sin terapia médica previa, en búsqueda de mejores resultados, reduciendo la carga arrítmica de FA y taquicardia atriales (evaluadas por un monitor cardiaco implantable) mejorando la calidad de vida del paciente.

                Este ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico tiene una adjudicación ciega de los criterios de valoración, se realizó en 18 centros de Canadá con seguimiento a un año, comparando el uso de crioablación con balón de venas pulmonares vs antiarrítmicos en población mayor a 18 años, con FA sintomática y al menos un episodio detectado por electrocardiograma en los 24 meses previos a la aleatorización, excluyendo a todo paciente con consumo regular de antiarrítmicos de clase I o clase III a dosis terapéutica.

                Los pacientes elegibles fueron asignados al azar en una proporción 1:1 a una estrategia inicial de ablación con criobalón o terapia con fármacos antiarrítmicos; después, se les colocó un monitor cardiaco implantable, el cual tenía un algoritmo de detección de FA para analizar continuamente la variabilidad latido a latido de los ciclos cardíacos y permitir la determinación del momento de aparición de la arritmia, así como la cuantificación de la carga de FA (porcentaje de tiempo en FA).17

                Los datos sobre posibles eventos de arritmia detectados por el dispositivo se almacenaron para su adjudicación por parte de un comité de valoración clínico independiente cuyos miembros desconocían las asignaciones del grupo de ensayo.

 

Grupo con antiarrítmicos 

                La elección del fármaco para cada paciente se determinó de acuerdo con la práctica local. En la fase de titulación (primeros 3 meses), el medicamento se ajustó progresivamente a la dosis máxima con un perfil de efectos secundarios aceptable, con el objetivo de supresión completa de la FA detectada por el monitor cardiaco implantado, y en caso de ineficacia o efectos secundarios inadmisibles durante los primeros 90 días se cambiaba a un segundo o tercer fármaco.

Grupo de ablación

                Los pacientes asignados a ablación se les practicó aislamiento de venas pulmonares con criobalón de 23 mm o 28 mm. Después de un período de observación de 20 minutos, si se documentaba reconexión de una vena pulmonar, se repetía la ablación hasta que se lograba el objetivo.

                Las recurrencias de taquiarritmia auricular durante los primeros 90 días después de la ablación (período de cegamiento) no se tomaron en cuenta para la determinación del punto final primario.18 También, se permitió la utilización de antiarrítmicos peri-ablación (excluida amiodarona), siempre y cuando estos agentes se suspendieran cinco vidas medias antes del término del período de cegamiento.

                La medición de la calidad de vida incluyó la encuesta sobre el efecto de la FA en la calidad de vida (AFEQT) y la encuesta genérica europea sobre calidad de vida-5 dimensiones (EQ-5D). Los síntomas se evaluaron con la escala de gravedad de FA de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS-SAF).

                Se permitió pasar de la terapia con antiarrítmicos a ablación sólo después de una revisión independiente para garantizar que se cumplieran tres criterios:

1- Haber ocurrido un evento de taquiarritmia auricular después del período de cegamiento (Evento del punto final primario).

2- La recurrencia tuvo que haber sido de gravedad clínica suficiente para justificar un cambio de terapia.

3- Qué se presentase aún utilizando una dosis terapéutica del fármaco antiarrítmico.

                El punto final primario fue la primera recurrencia de cualquier taquiarritmia auricular (fibrilación, aleteo o taquicardia auricular) con una duración de 30 segundos o más entre los 91 y 365 días después del inicio de un fármaco antiarrítmico o del procedimiento de ablación con catéter.

Los puntos finales secundarios fueron los siguientes:

-La primera recurrencia de taquiarritmia auricular sintomática entre 91 y 365 días después del inicio del tratamiento.

-Carga de arritmia.

-El éxito de múltiples procedimientos de ablación.

-Calidad de vida.

-La necesidad de atención médica.

-Eventos adversos graves.

 

Análisis estadístico 

                Se designó la prueba de rango logarítmico para una comparación de tiempo hasta el evento entre las dos muestras, se asumió una supervivencia libre de recurrencia a 1 año del 70% en el grupo de ablación, y usando un alfa de dos colas de 0.05, se calculó que se necesitarían 88 eventos independientes para lograr un poder del 90% a fin de mostrar una diferencia de 20 puntos porcentuales entre ambos grupos en la incidencia de recurrencia.

                El análisis de los puntos finales se basó en el principio “por intención de tratar”, los cocientes de riesgo e intervalos de confianza no ajustados se derivaron de modelos de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados 

                Del 17 de enero de 2017 al 21 de diciembre de 2018, se incluyeron 303 pacientes; 154 en el brazo de crioablación y 149 en el brazo de antiarrítmicos.

            En el grupo de ablación, se confirmó el aislamiento completo en 152 pacientes, con un tiempo de fluoroscopia de 18,9 minutos (rango intercuartílico, 12,6 a 27,0). Durante el seguimiento, 26 pacientes del grupo de ablación recibieron un fármaco antiarrítmico después de cumplir el punto final primario y en 17 de ellos se llevó a cabo una nueva ablación en una mediana de 213 días (rango intercuartílico, 160 a 287). 

                En el grupo manejado con antiarrítmicos, la flecainida fue el fármaco prescrito con más frecuencia. La mayoría de los pacientes (103 pacientes [69,1%]) recibió un solo fármaco. Durante el seguimiento, a 36 pacientes (24,2%) se les realizó ablación después de cumplir con el punto final primario, registrándose una mediana de 192 días (rango intercuartílico, 151 a 253) luego del inicio de la terapia con antiarrítmicos.

 

Puntos finales 

                El punto final primario se documentó en 66 de los 154 pacientes aleatorizados a crioablación (42,9%) y en 101 de los 149 pacientes con antiarrítmicos (67,8%), con una razón de riesgo de 0,48 (intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,35 a 0,66; P <0,001). 

            En cuanto a los puntos finales secundarios; la taquiarritmia auricular sintomática ocurrió en 17 pacientes (11,0%) del grupo de ablación, en comparación con 39 pacientes del grupo con antiarrítmicos (26,2%), la razón de riesgo fue de 0,39 con un IC del 95%, 0,22 a 0,68. Referente a la calidad de vida, la puntuación de la encuesta AFEQT fue de 26,9 ± 1,9 en los pacientes asignados a crioablación y de 22,9 ± 2,0 en los pacientes designados a tratamiento médico (las puntuaciones van de 0 a 100, las puntuaciones más altas apuntan mejor calidad de vida). Se observaron 5 (3,2%) eventos adversos graves en el grupo de ablación y 6 (4,0%) en el grupo con antiarrítmicos.

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Discusión 

                Si bien, los resultados de este y otros estudios recientes19 indican una menor recurrencia de FA con una estrategia inicial mediante crioablación en contraste con un abordaje más conservador con antiarrítmicos; los resultados son contundentes: 57.1 vs 32.2% de pacientes en ritmo sinusal a favor de la crioablación.

          Otro punto relevante a mencionar es que el tratamiento debe ser multidisciplinario enfatizando el control de los factores de riesgo y favoreciendo clínicas interdisciplinarias en la atención de la FA. Varios estudios publicados recientemente han mostrado evidencia de que el manejo agresivo de estos factores disminuye la progresión a FA manteniendo más tiempo a los pacientes en ritmo sinusal.21-24

                  Adicionalmente, uno de las mayores fortalezas del estudio fue el seguimiento con monitor cardiaco implantable, ya que esto puede detectar eventos asintomáticos, y puede ser una razón por la cual la diferencia entre crioablación y tratamiento antiarrítmico fue menor que otros estudios.

Conclusión  

            El objetivo fundamental en el tratamiento de la FA es la conversión temprana y mantenimiento en ritmo sinusal. La ablación con radiofrecuencia es superior a los antiarritmicos para mantener en ritmo sinusal a los pacientes. La crioablacion con balón también ha demostrado ser superior al tratamiento antiarrítmico con la ventaja de tener menos arritmias post-ablación en comparación con radiofrecuencia. Sin embargo, es muy probable que a largo plazo se requiera una estrategia combinada de tratamiento invasivo con antiarrítmicos para cumplir el objetivo fundamental que es mantener al paciente en ritmo sinusal.

 

 

Referencias bibliográficas 

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5)Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020 August 29 (Epub ahead of print)

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19)Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; November 16 DOI: 10.1056/NEJMoa2029554

20)Vaca SL, Cordero-Cabra A, Martínez-Flores E, et al. Registro Mexicano de Fibrilación Auricular (ReMeFa). Gaceta Médica de México. 2014;150 Suppl 1

21)Middeldorp ME, Ariyaratnam J, Lau D, et al. Heart 2020;106:325–332

22) Middeldorp ME, Pathak RK, Meredith M, et al. Prevention and regressive effect of weight-loss and risk factor modification on atrial fibrillation: the REVERSE-AF study. Europace 2018;20:1929–35

23) Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al. Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study

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24)Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 2014;64:2222–31

 

AUTORES:

Dr. Gerardo Rodríguez Diez

Vicepresidente SOMEEC

Vocal LAHRS

Profesor titular curso de alta especialidad en electrofisiologia cardiaca CMN 20 de noviembre. ISSSTE

Dr. Luis Gerardo González Barrera

Fellow de electrofisiología en ISSSTE CMN hospital 20 de noviembre, Ciudad de México

Líder emergente SIAC

Miembro del comité científicoeditorial en Medscape / SMC

 

 

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