Una Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón. Fuente

La primera edición de una declaración científica sobre la infección de dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares fue auspiciada por la Asociación Americana del Corazón en 2010 (1). Desde entonces, se han producido avances notables en la prevención, diagnóstico y tratamiento de estas infecciones, lo que ha generado la necesidad de una actualización en la declaración científica. Un grupo de redacción compuesto por 11 expertos reconocidos en cardiología y enfermedades infecciosas, centrados en infecciones cardiovasculares, se reunió en octubre de 2022 para desarrollar esta nueva declaración científica (2). La declaración actual resalta los recientes avances en prevención, diagnóstico y tratamiento, y cómo estos pueden integrarse en el cuidado complejo de los pacientes con esta condición.

Dentro de las nuevas actualizaciones resaltadas en la declaración actualizada se resaltan dos ensayos clínicos aleatorizados (RCT por sus siglas en inglés) , PADIT y WRAP-IT, los cuales reportaron resultados del uso de envolturas con entrega prolongada de antibióticos para prevenir infecciones al momento de implantación inicial de dispositivos, investigaciones evaluando el rol diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica para distinguir masas intracardíacas infecciosas de no infecciosas, la potencial implementación de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con fluorodesoxiglucosa-18 (FDG PET/CT) para el diagnóstico de infecciones de dispositivo intracardíacos, los dispositivos intracardíacos como predictor de criterios menores de endocarditis de los criterios Duke actualizados en 2023, y una revisión de literatura reciente sobre el manejo y prevención de infecciones de dispositivos intracardíacos.

En términos de prevención, la guía resalta la relevancia de la prevención de hematomas y su impacto en la disminución de la tasa de infecciones (3). Específicamente resalta dos estudios (BRUISE CONTROL-1 y BRUISE CONTROL-2) alternativas para el manejo de anticoagulación en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo. En el contexto de países latinoamericanos con escasos recursos, los resultados BRUISE CONTROL-1 tienen más potencial de ser universalmente adoptados. El estudio reporta una reducción relativa de un 80% en hematomas post-implantación asociados a con el uso continuo de Warfarina en comparación con el uso de un puente de heparina (3). En este aspecto la guía resalta la recomendación de un INR entre 2 y 3.5 para pacientes con Warfarina. El BRUISE CONTROL-2 evaluó el potencial beneficio de anticoagulación con anticoagulantes directos orales (DOACs por sus siglas en inglés) interrumpida comparado con anticoagulación con DOACs sostenida, el cual fue terminado luego de que el análisis interino del estudio demostrara que no hay diferencias en sangrado entre las dos estrategias. En términos de países con acceso limitado a DOACs por restricciones socioeconómicas, aunque existe basta evidencia de los beneficios asociados al uso de DOACs sobre Warfarina para pacientes anticoagulados por fibrilación auricular (4), la transición a DOACs no siempre es posible. En este escenario, cuando no hay cobertura de DOACs y el paciente no tiene el poder adquisitivo para comprar DOACs a largo plazo, se puede considerar un punto medio de cambiar de Warfarina a DOACs desde dos semanas antes de la implantación hasta aproximadamente ocho semanas después, lo que implica un esfuerzo temporal en cuanto al costo de la terapia, pero disminuye sustancialmente los riesgos del procedimiento para el paciente.

En relación a profilaxis con antibióticos la guía recalca el beneficio demostrado por varios RCT y metaanálisis de la antibioterapia oral profiláctica en términos de infecciones. Igualmente resalta la evidencia de que hasta el momento se ha reportado una antibioterapia profiláctica con beneficios superiores a cefalosporinas de primera generación. En cuanto al lavado con de bolsillo del dispositivo con antibióticos, la guía resalta los estudios que no han podido demostrar superioridad en términos de infecciones asicados a esta práctica en procedimientos de implantación por primera vez.  No obstante, la guía omitió estudios recientes que han demostrado beneficios asociados al lavado del bolsillo de dispositivo con clorhexidina en procedimientos con alto riesgo de infección (recambio de generador, cambio de dispositivo, revisión de cables, revisión de generador, etc.) (5), y en procedimientos de extracción por endocarditis o infección del dispositivo (6). Cabe resaltar que estos son estudios observacionales, por lo que se necesitan estudios subsecuentes y RCTs antes de elaborar recomendaciones a base de estos hallazgos.

Otra estrategia que repasa la guía es el uso de envolturas de antibióticos para la prevención de infecciones. Varios estudios han demostrado los beneficios de esta estrategia, incluyendo el estudio WRAP-IT que reportó una reducción de 82% en infecciones en pacientes que desarrollaron hematomas (7). La costo-efectividad de esta estrategia se ha demostrado en estudios de países desarrollades de Europa y América del Norte. No obstante, debido a su costo elevado relativo a la realidad económica de Latinoamérica, esta estrategia aún tiene un uso limitado en la región.

En cuanto al diagnóstico de infecciones de dispositivos intracardíacos, la guía resalta su dificultas y el hecho de que se prefiere errar en el lado de la precaución y extraer cualquier dispositivo que existe posibilidad razonable de que este infectado. Resalta la inclusión de imágenes ecocardiográficas en el los criterios de DUKE como una forma de aumentar la selectividad, no obstante, reconoce que las probabilidades de un falso positivo continúan siendo elevadas. Los autores de la guía sugieren criterios que facilitan diferenciar entre diagnóstico definitivo, probable, y refutado, pero estos criterios aún no tienen evidencia en cuanto a sensibilidad y sensibilidad. No obstante, los criterios son prometedores al incorporar una combinación de imágenes de ecocardiografía con Tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con fludesoxiglucosa-18 (FDG), lo que tiene el potencial de disminuir los falsos positivos al momento de diagnosticar infección de dispositivos intracardíacos. Por otro lado, la incorporación de PET/CT FDG también limita la implementación de estos criterios diagnósticos en escenarios de recursos limitados, como es la realidad de muchas naciones de Latinoamérica.

En el área de manejo, las recomendaciones unánimes apoyan la extracción completa de los dispositivos. Aunque no hay RCTs que sustenten la extracción inmediata, estudios observacionales asocian la extracción temprana con beneficios de mortalidad (8-10). Luego de extracción de dispositivos, el consenso universal es de retrasar la reimplantación de un dispositivo definitivo hasta por lo menos 3 días consecutivos de cultivos de sangre negativos. Cuando se extraen desfibriladores intracardíacos, se considera razonable el uso de desfibriladores externos, aunque no existe evidencia que demuestre beneficios asociados a esta estrategia. Adicionalmente cabe resaltar que estos dispersivos no están disponibles o están asociados a costos sumamente elevados para los pacientes en la mayoría de los países de Latinoamérica. Para la reimplantación de dispositivos de sostiene la recomendación del uso del lado contralateral al del dispositivo extraído, al igual que el uso de marcapasos si cable y desfibriladores subcutáneos siempre y cuando estos estén disponibles y sean alternativas viables a la necesidad específica de cada paciente. Para pacientes que no son candidatos a extracción, la guía resalta carencia de evidencia que apoye un manejo idea de antibioterapia. El único estudio que ha evaluado retención de dispositivo con supresión microbiana reporto una alta tasa de recurrencias y mortalidad a un año (11). El manejo de estos pacientes usualmente requiere de un abordaje multidisciplinario liderado por los equipos de infectología y cuidado paliativo. En casos de infecciones superficiales aisladas, se sostiene la recomendación de antibioterapia empírica si extracción del dispositivo. No se recomienda en ninguna instancia la aspiración de fluidos a fines de prevenir la difusión de la infección.

Finalmente, la guía resalta el hecho de que, aunque se reportaron avances durante la brecha de 14 años previa a la presente actualización, aún falta mucho por definir y explorar en cuanto a infecciones de dispositivos intracardiacos. Los criterios diagnósticos propuestos deben ser evaluados de forma prospectiva, se debe avanzar en cuanto a la delimitación del tiempo óptimo de extracción, y se debe incrementar esfuerzos para evaluar la efectivad estrategias innovadoras como la aspiración mecánica, la administración regional de antibióticos para pacientes que no son candidatos a extracciones. Actualmente hay estudios en curso que está evaluando medidas preventivas adicionales como lo son el uso de herramientas de implantación con antibióticos y esponjas impregnadas de antibióticos. Es nuestra opinión que en la región de Latinoamérica igualmente debemos continuar explorando potenciales beneficios del lavado de bolsillo con clorhexidina, principalmente debido a su fácil acceso en el contexto socioeconómico de la región.

Bibliografía:

1-Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:458-77.

2-Baddour LM, Esquer Garrigos Z, Rizwan Sohail M et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association: Endorsed by the International Society for Cardiovascular Infectious Diseases. Circulation 2024;149:e201-e216.

3-Essebag V, Verma A, Healey JS et al. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. J Am Coll Cardiol 2016;67:1300-8.

4-Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.

5-Diaz JC, Braunstein ED, Canas F et al. Chlorhexidine gluconate pocket lavage to prevent cardiac implantable electronic device infection in high-risk procedures. Heart Rhythm 2023;20:1674-1681.

6-Diaz JC, Marin JE, Aristizabal JM et al. Outcomes of chlorhexidine lavage without capsulectomy versus complete capsulectomy after lead extraction for the treatment of cardiac implantable electronic device infection. J Cardiovasc Electrophysiol 2023;34:1024-1032.

7-Tarakji KG, Korantzopoulos P, Philippon F et al. Risk factors for hematoma in patients undergoing cardiac device procedures: A WRAP-IT trial analysis. Heart Rhythm O2 2022;3:466-473.

8-Han HC, Wang J, Birnie DH et al. Association of the Timing and Extent of Cardiac Implantable Electronic Device Infections With Mortality. JAMA Cardiol 2023;8:484-491.

9-Lakkireddy DR, Segar DS, Sood A et al. Early Lead Extraction for Infected Implanted Cardiac Electronic Devices: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2023;81:1283-1295.

10=Le KY, Sohail MR, Friedman PA et al. Impact of timing of device removal on mortality in patients with cardiovascular implantable electronic device infections. Heart Rhythm 2011;8:1678-85.

11=Tan EM, DeSimone DC, Sohail MR et al. Outcomes in Patients With Cardiovascular Implantable Electronic Device Infection Managed With Chronic Antibiotic Suppression. Clin Infect Dis 2017;64:1516-1521.