¿Cuál es el mejor fármaco antiarrítmico oral para la cardioversión de la fibrilación auricular de aparición reciente?

¿Cuál es el mejor fármaco antiarrítmico oral para la cardioversión de la fibrilación auricular de aparición reciente?

Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que existe, implica una carga significativa para pacientes, médicos y sistema sanitario de todo el mundo, con incremento de la morbimortalidad representada por la elevada tasa ictus cardioembólico y la falla cardiaca (FC) que produce. (1)

Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios


La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que existe, implica una carga significativa para pacientes, médicos y sistema sanitario de todo el mundo, con incremento de la morbimortalidad representada por la elevada tasa ictus cardioembólico y la falla cardiaca (FC) que produce. (1)

La FA consiste en una desorganización completa de la activación eléctrica auricular, producida por automatismo y desencadenada por factores arritmogénicos o triggers que generan elevada frecuencia auricular y, si hay pérdida de la función de marcapasos en el nodo sinusal, se puede presentar con frecuencias ventriculares de 160-200 latidos por minuto o incluso mayor. (2)

La prevalencia estimada de FA en adultos es del 2-4% y se anticipa que aumente 2-3 veces debido a mayor longevidad de la población general y la búsqueda intensificada de FA no diagnosticada.

El envejecimiento es un riesgo sustancial de FA, así como el aumento de otras comorbilidades que contribuyen a la aparición y progresión de la misma como son hipertensión arterial, diabetes mellitus, FC, cardiopatía isquémica (CI), enfermedad renal crónica, obesidad y apnea obstructiva del sueño (AOS). (3)

La clasificación más utilizada para FA es la basada en presentación, duración y resolución espontánea de los episodios: diagnosticada por primera vez, paroxística, persistente, persistente de larga duración o permanente.

El manejo de la FA incluye terapia para factores de riesgo tratables, anticoagulación basada en el riesgo de accidente cerebrovascular según la escala CHA2DS2-VASc, control de la frecuencia cardiaca (FreC) y, en circunstancias apropiadas, ablación con catéter (ABL) o fármacos antiarrítmicos (FAA) para mantener el ritmo sinusal (RS). (1,2)

El control de la frecuencia es una estrategia para controlar la respuesta ventricular. No considerada opción terapéutica de primera línea en FA de causa reversible, FA causante de FC, FA de nueva aparición o aleteo auricular tratable con ABL. (3)

La estrategia para control del ritmo se refiere al intento de restaurar y mantener el RS, la cual puede requerir combinación de tratamientos, incluída la cardioversión, FAA, ABL, además control adecuado de la FreC, anticoagulación y profilaxis cardiovascular completa incluyendo tratamiento para AOS. (4)

Se han realizado estudios y metaanálisis para determinar el beneficio de mantener el RS o sólo aplicar medidas para control de la FreC, cuyos resultados son superiores, por lo que las directrices actuales respaldan su uso, particularmente en pacientes sintomáticos. (1,5,6)

En este artículo Omar A. Ibrahim y colaboradores se enfocan en la FA paroxística y la estrategia de control agudo del ritmo cardiaco mediante la cardioversión farmacológica (CVF).

La CVF puede elegirse sobre la cardioversión eléctrica (CVE) en pacientes hemodinámicamente estables; sin embargo, el FAA óptimo, la frecuencia y la ruta no están claros. Los FAA de dosis oral única ofrecen ventajas logísticas y económicas sobre la CVE, y puede preceder al tratamiento ambulatorio de píldora de bolsillo.

Los FAA clase 1C como flecainida o propafenona se usan para la CVF. Las guías desaconsejan su uso en pacientes con FC, cardiopatía estructural o CI. La amiodarona se considera segura en estos pacientes, pero tiene un inicio de acción retardado.

Metaanálisis anteriores que investigaron los FAA de dosis única oral, incluidos flecainida, propafenona y amiodarona para la cardioversión de FA de inicio reciente, están desactualizadas.

En esta caso Omar A. Ibrahim y colaboradores diseñaron una revisión sistemática y metanálisis en red para evaluar eficacia y seguridad de FAA de dosis única oral para la cardioversión de FA de inicio reciente.

El resultado primario fue la cardioversión exitosa en el momento más cercano a las 8h luego de administrado el fármaco. Los resultados secundarios fueron cardioversión exitosa a <2h, <4h, seguimiento hasta 24h y el tiempo hasta la cardioversión. Se recopilaron datos sobre eventos adversos (EA), agrupando resultados de seguridad como: taquiarritmia auricular, taquiarritmia ventricular, bradiarritmia, hipotensión, evento tromboembólico o muerte.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, se excluyeron ensayos de asignación secuencial, además incluyeron aquellos con pseudoaleatorización basada en días alternos y todos los brazos de ensayos que reclutaron pacientes de 18 años o más con un episodio de FA y flutter auricular (FLA) que probaron dosis única de FAA oral frente a cualquier comparador e informaron una cardioversión exitosa dentro de 24 horas. La FA de inicio reciente se definió como dentro de 7 días, o cuando no se indicó tiempo exacto se caracterizó como reciente o aguda.

Incluyeron 22 ensayos (2,320 pacientes). Excluyeron pacientes con FC, CI.  Se evaluaron tasas de éxito de cardioversión para flecainida, pilsicainida (solo disponible en China), propafenona, amiodarona y placebo.

Dentro de los EA se informaron taquiarritmia auricular, taquiarritmia ventricular, bradicardia e hipotensión, los cuales fueron raros. Los más frecuentes fueron bradiarritmias de 3,2 – 7,6% e hipotensión de 1,0 – 3,3%. Ningún estudio informó muertes relacionadas con el FAA.

Omar A. Ibrahim y colaboradores concluyen que los FAA orales de dosis única son efectivos y seguros para la cardioversión de FA de inicio reciente, con perfiles de seguridad favorables. Aproximadamente 50-70% de los pacientes regresan al RS dentro de las 8h posteriores a la administración del FAA clase 1C, y flecainida oral fue el agente más eficaz disponible, con tasa más alta de cardioversión exitosa a las 8h (equivalente a dosis endovenosa a las 4h). Pilsicainida fue superior a flecainida, pero flecainida esta disponible en todo el mundo. Amiodarona oral se consideró en CI y trastornos de la conducción, reconociendo un tiempo más prolongado hasta la cardioversión.

Esta claro que el tratamiento temprano puede prevenir la progresión a FA persistente o permanente, por lo que restaurar y mantener el RS se asocia con mejor calidad de vida, estado funcional, función cardíaca, y con menor mortalidad. Lo más relevante es que la CVF de FA episódica puede permitir la restauración del RS sin los daños potenciales del tratamiento crónico con FAA.

La CVE tiene éxito del 90% en la FA de inicio reciente, sin embargo, requiere dos médicos, sedación, soporte de vías respiratorias, puede ser más costosa, incómoda para el paciente y con riesgos como quemaduras, disfunción cardíaca y arritmia post cardioversión.

Las directrices más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) el Colegio Americano de Cardiología (ACC), Asociación Americana del Corazón (AHA), Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) incluyen para el tratamiento de la FA flecainida y propafenona oral e intravenosa como opciones para la CVF de FA de inicio reciente, y recomiendan evitar estos fármacos en pacientes con CI, FC con fracción de eyección reducida, media o conservada o pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo.

De los 22 ensayos, 17 incluyeron pacientes con antecedentes de CI y 13 pacientes con algún grado de FC. Aunque no se puede evaluar directamente la eficacia y seguridad de los FAA 1C en estas poblaciones, es claro que los datos existentes no respaldan la posición común de que estos fármacos deben estar contraindicados para estos subgrupos.

En mi opinión intentar la CVF con FAA oral es una opción razonable de primera línea, como bien se demuestra, sobre todo flecainida como dosis oral única, ya que no requiere hospitalización, mejora la disponibilidad y evita eventos adversos y costos relacionados con la CVE, a considerar en países en desarrollo. Será interesante disponer de estudios que evalúen el efecto de los FAA 1C en subgrupos como FC o CI con FEVI conservada; así como mayor disponibilidad mundial de la pilsicainida que permita realizar más estudios, ya que mostró ser mas efectiva.

Ver link AQUI

 

Bibliografía

1.Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al (2021) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 42:373–498.
2.Field ME, Holmes DN, Page RL et al (2021) Guideline-concordant antiarrhythmic drug use in the get with the guidelines-atrial fibrillation registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 14:e008961.
3.Kirchhof P, Camm AJ, Goette A et al (2020) Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 383:1305–1316.
4.Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al (2002) A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 347:1825–1833.
5.Chatterjee S, Sardar P, Lichstein E, Mukherjee D, Aikat S. Pharmacologic rate versus rhythm-control strategies in atrial fibrillation: an updated comprehensive review and meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol. 2013; 36: 122-133.
6.Manolis AS (2015) Rhythm or rate control management of atrial fibrillation: an overrated dilemma. Hellenic J Cardiol 56:495–500.
7.Omar A Ibrahim, Emilie P Belley-Côté, Kevin J Um, Adrian Baranchuk, Alexander P Benz, Shreyash Dalmia, Chang N Wang, Waleed Alhazzani, David Conen, P J Devereaux, Richard P Whitlock, Jeff S Healey, William F McIntyre, Single-dose oral anti-arrhythmic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials,EP Europace, Volume 23, Issue 8, August 2021, Pages 1200–1210, https://doi.org/10.1093/europace/euab014
8.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group.Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
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  • HENRIETTE AMUNAZO
    mayo 29, 2022, 2:22 pm

    🌿☘️🌿☘️🌿☘️ ME CURÓ DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLEX POR EL DR AGUA, EL GRAN HERBOLARIO.
    Estoy muy feliz de compartir este testimonio con el mundo porque generalmente hay muchas dudas sobre la cura del virus HERPES simple. Esto es real, tómalo en serio, mi nombre es HENRIETTE AMUNAZO y estoy muy feliz de que hoy pueda dar este testimonio al mundo y también ayudar a las personas que han sido condenadas como yo. ¿Quién creerá que una hierba puede curar completamente el HERPES del cuerpo?, nunca creí que esto funcionara, he gastado mucho dinero en medicamentos del hospital para suprimir los brotes, llegó un momento en que todo lo que quería era la muerte por venir porque estaba arruinado y ya tengo fuertes brotes del virus del herpes. Un día, estaba navegando por Internet haciendo preguntas en línea solo para saber más sobre los últimos desarrollos en el sector médico para ver si todavía hay esperanza, entonces me topé con una publicación sobre este gran hombre llamado DR WATER a través de un amigo en línea que hizo públicamente un testimonio de cómo ella también fue curada del virus del herpes simple 2 por este médico herbal que es bien conocido por su antigua y fuerte práctica herbal para curar el HERPES, el VIH, las VERRUGAS y el CÁNCER. Al principio dudé tanto de la mujer como del médico, al igual que muchos de los que ven esta publicación dudarían porque médicamente se ha demostrado que es imposible, pero luego decidí intentarlo, así que le envié un correo electrónico. No le creía mucho, solo quería darle una oportunidad. Respondió mi correo y necesitaba información sobre mí, luego se la envié, preparó una medicina herbal (CURA) y la envió a través del Servicio de mensajería en línea para su entrega. Le dio mis datos a la Oficina de Correos. Me dijeron que en 3-5 días recibiría el paquete y después de recibirlo, tomé el medicamento como me lo recetó, al final de los 13 días que duró el medicamento, me dijo que fuera al hospital para una prueba, y yo Fui, sorprendentemente después de la prueba, el médico me confirmó que estaba libre del virus del herpes simple, pensé que era una broma, fui a otros hospitales y también me confirmaron que no tenía herpes, diré que fue como un milagro. Esperé para ver si volvería a tener brotes y han pasado 2 meses, no he experimentado ningún brote. Gracias señor por salvarme la vida, incluso si no puede ver esta publicación, nunca dejaré de testificar el impacto que tuvo en mi vida al restaurar mi vida cuando estaba siendo estigmatizado e incluso evitado por familiares y amigos. Te prometo que siempre daré testimonio de tus buenas obras. si tiene el virus del herpes simple, paciente con VIH, diabetes, virus del papiloma humano o verrugas genitales, comuníquese con él y estoy seguro de que se curará, comuníquese con él a través de:
    correo electrónico: Drwaterhivcurecentre@gmail.com
    o llamar/whatsapp: +2349050205019
    ESTAS SON LAS COSAS QUE ES DR AGUA
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    . TRASTORNO DE LA TASA DE PUERTO
    . DIABETES
    . CÁNCER DE PRÓSTATA
    . FIBRIOD, QUISTE
    . INFERTILIDAD [ESPOSO O ESPOSA]

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    • Carlito Savannah@HENRIETTE AMUNAZO
      junio 17, 2022, 7:22 pm

      Teníamos todo lo que queríamos como familia excepto buena salud. Tuve que hacer esto en beneficio de aquellos que aún dudan de la eficacia de las medicinas herbales genuinas al igual que mi padre dudó en el momento en que llegué con la noticia de que el Dr. WHITE había podido curar el virus del herpes. A diferencia de mamá, papá es un (RACISTA) que nunca creyó que algo bueno pudiera salir de la nación negra. Yo era hermosa y aventurera, pero cuando tuve una infección de herpes que se extendió por mi cuerpo como un gran fuego en un momento en que papá estaba luchando contra el VIH, fue como una nube oscura que cubrió a mi familia. Durante muchos años sufrí dolor y vergüenza. Decidí navegar por Internet en busca de una cura alternativa que me llevó al Dr. WHITE whatsapp 002349091844595, un herbolario y sanador poderoso pero humilde que prometió curarme y cumplió con sus palabras. Este hombre es otro papá de una nación diferente. Al principio era escéptico, le hice preguntas relevantes e irrelevantes, pero tuvo paciencia para demostrar que mis médicos y mi padre estaban equivocados y dijeron que no había cura. Haven hizo todos los arreglos; él preparó y me envió la cura a través del servicio de mensajería urgente que recibí en la puerta. En 2 semanas de usar su cura, mis síntomas desaparecieron y estaba bien nuevamente, aunque la receta era para un mes. Todo gracias al Dr. White que puso la integridad y la simpatía humana por encima de las cosas materiales. Había leído muchos testimonios de aquellos que se beneficiaron de los medicamentos del Dr. WHITE, esto en realidad me impulsó a escribirle, pero hoy estoy libre de herpes y papá es VIH negativo, he visto mi caso y me convencí de usar la cura a base de hierbas. Gracias celestiales al Dr. WHITE por restaurar nuestra Alegría. carlito sabana
      Correo electrónico/ DRWHITETHEHIVHEALER@GMAIL.COM

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  • Jessica Smith
    junio 6, 2022, 8:57 pm

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    • Phyn Marcelo@Jessica Smith
      junio 17, 2022, 7:19 pm

      Marcelo es mi nombre de nacimiento [phynmarcel15@gmail.com]. Verdaderamente la naturaleza puede curarlo todo. Puedo decir esto convenientemente porque he caminado por ese camino, he estado entre el diablo y el mar azul profundo, he visto lo malo y lo feo al tratar de arreglar mi vida a pesar de las veces que fracasé, todavía estaba determinado a recibir sanidad porque yo era joven y tenía dependientes. Los médicos me dijeron que aprendiera a salir con picazón, dolores y ardor y continuar tomando mis pastillas incluso cuando me deprimen. Decidí explotar más llenando internet e investigando. Leí excelentes testimonios del Dr. White {Drwhitethehivhealer@gmail.com} Publicados por un sobreviviente sincero en un diario nacional. Siendo un herbolario con un gran corazón, el hombre al que siempre llamaré papá y salvador, discutimos y juró salvarme siempre que le cuente a otros sobre él, después de lo cual me envió la cura por mensajería para usarla dos veces al día durante 3 semanas. Mi única dificultad fue que uno de los medicamentos era bastante amargo, pero no pierdas las esperanzas ahora, mantén la fe, este hombre está ungido por lo más alto para ayudar a acabar con tus HERPES, otros VIRUS como el VIH y la HEPATITIS, el CÁNCER y las infecciones BACTERIANAS. Envíale un correo electrónico hoy o Watsapp +2349091844595 y gracias al cielo a partir de entonces. Atraviesa el túnel que promete dar luz al final.

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    • Carlito Savannah@Jessica Smith
      junio 17, 2022, 7:20 pm

      Teníamos todo lo que queríamos como familia excepto buena salud. Tuve que hacer esto en beneficio de aquellos que aún dudan de la eficacia de las medicinas herbales genuinas al igual que mi padre dudó en el momento en que llegué con la noticia de que el Dr. WHITE había podido curar el virus del herpes. A diferencia de mamá, papá es un (RACISTA) que nunca creyó que algo bueno pudiera salir de la nación negra. Yo era hermosa y aventurera, pero cuando tuve una infección de herpes que se extendió por mi cuerpo como un gran fuego en un momento en que papá estaba luchando contra el VIH, fue como una nube oscura que cubrió a mi familia. Durante muchos años sufrí dolor y vergüenza. Decidí navegar por Internet en busca de una cura alternativa que me llevó al Dr. WHITE whatsapp 002349091844595, un herbolario y sanador poderoso pero humilde que prometió curarme y cumplió con sus palabras. Este hombre es otro papá de una nación diferente. Al principio era escéptico, le hice preguntas relevantes e irrelevantes, pero tuvo paciencia para demostrar que mis médicos y mi padre estaban equivocados y dijeron que no había cura. Haven hizo todos los arreglos; él preparó y me envió la cura a través del servicio de mensajería urgente que recibí en la puerta. En 2 semanas de usar su cura, mis síntomas desaparecieron y estaba bien nuevamente, aunque la receta era para un mes. Todo gracias al Dr. White que puso la integridad y la simpatía humana por encima de las cosas materiales. Había leído muchos testimonios de aquellos que se beneficiaron de los medicamentos del Dr. WHITE, esto en realidad me impulsó a escribirle, pero hoy estoy libre de herpes y papá es VIH negativo, he visto mi caso y me convencí de usar la cura a base de hierbas. Gracias celestiales al Dr. WHITE por restaurar nuestra Alegría. carlito sabana
      Correo electrónico/ DRWHITETHEHIVHEALER@GMAIL.COM

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  • Roberto Mayor
    junio 6, 2022, 8:58 pm

    Invertir con Anderson Carl Asset Trade ha sido lo mejor que me ha pasado, lo aprecio mucho por su buen trabajo sobre los inversores por brindarnos la oportunidad de obtener ingresos semanales a través de su plataforma de inversión. Invertí $ 100 hace aproximadamente 7 días. Recibí $1,650.00 de ganancias. Felicitaciones porque estoy feliz y estoy poniendo más. No puedo decir menos sobre esta plataforma, han sido tan increíbles. Si desea comenzar a obtener ganancias de la inversión en bitcoins hoy, Anderson Carl Asset Trade es todo lo que necesita. Póngase en contacto por correo electrónico: andersoncarlassettrade@gmail.com
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