Las arritmias son una causa importante de morbimortalidad. Aunque en las últimas décadas se han hecho grandes avances en el tratamiento mediante ablación con catéter, los fármacos antiarrítmicos (FAA) siguen siendo un pilar fundamental para el manejo de las arritmias auriculares y ventriculares [1-5]. Además, algunos estudios han evidenciado un incremento en la tasa de prescripción de ciertos FAA en las últimas 2 décadas [6, 7]. Este aumento se debe principalmente a la creciente carga mundial de la fibrilación auricular (FA) [8], la arritmia sostenida más común del adulto, considerada una epidemia cardiovascular del siglo XXI [9]. Sin embargo, en el mismo período, el desarrollo de nuevos FAA por parte de la industria farmacéutica ha sido muy limitado. Esto se debe a la complejidad y el alto costo del proceso, así como al auge de la ablación. De hecho, en Estados Unidos no se ha aprobado ningún FAA desde el 2009 [10, 11].

Según la clasificación de Vaughan Williams, la flecainida y la propafenona son FAA de clase IC. Su principal mecanismo de acción es el bloqueo de los canales rápidos de sodio en las células miocárdicas, lo que enlentece la Fase 0 del potencial de acción y, por ende, la conducción del impulso eléctrico a través del sistema His-Purkinje y el miocardio común [12]. Estos fármacos tienen una amplia variedad de indicaciones clínicas, tanto para arritmias auriculares como ventriculares y cumplen un rol importante en la estrategia de control de ritmo (CR) en pacientes con FA [1-5]. Un hito relevante ocurrió en las décadas de 1980 y 1990, con los estudios CAST [13] y CASH [14, 15], en los que se probaron flecainida y propafenona, respectivamente (tabla 1). Estas investigaciones se detuvieron prematuramente al observar un incremento significativo en la mortalidad en comparación con los grupos control [13, 14]. El resultado adverso se atribuyó mayormente a un efecto pro-arrítmico ventricular. Estas publicaciones promovieron la idea de que los FAA de clase IC eran peligrosos, especialmente en sujetos con cardiopatía isquémica o estructural, lo que favoreció el uso de alternativas más seguras, como la amiodarona, y desalentó la investigación de nuevos FAA [12].

Otro ensayo que contribuyó a la mala reputación de los FAA fue el AFFIRM, presentado en 2002. El trabajo comparó las estrategias de CR y control de la frecuencia cardíaca (CF) en pacientes con FA, utilizando cardioversión o fármacos, sin incluir la ablación. Aunque no se observaron diferencias significativas en la mortalidad global, el grupo de CR tuvo más hospitalizaciones y una mayor incidencia de arritmias graves, como torsades de pointes, actividad eléctrica sin pulso y bradicardia. Cabe señalar que estos efectos adversos se relacionaron principalmente con el uso de amiodarona, quinidina y sotalol; mientras que la flecainida y la propafenona solo se indicaron en el 13,8% de los pacientes [16].

Dos décadas más tarde, el estudio EAST-AFNET 4 nuevamente comparó las estrategias de CR y CF. El trabajo incluyó 2789 individuos con diagnóstico reciente de FA (<1 año), mayores de 65 años y con factores de riesgo cardiovascular. La investigación fue detenida tras observarse una significativa superioridad del grupo de CR, que logró una reducción del 21% (cociente de riesgo 0,79; IC 95%: 0,66–0,94; P = 0,004) en el punto final primario. Este criterio de valoración primario combinó muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular (ACV), u hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) o síndrome coronario agudo (SCA). Es de destacar que el CR se logró en la mayoría de los pacientes con FAA, mientras que la ablación se indicó inicialmente solo en el 8% de los casos, alcanzando el 19,4% a los 2 años. Las drogas más utilizadas fueron las del grupo IC (más flecainida que propafenona), seguidas por la amiodarona [17]. Los resultados positivos de esta investigación cambiaron la percepción sobre la seguridad y eficacia de los FAA, y subrayaron la importancia del CR temprano en la FA.

Recientemente Rilling y col. publicaron un análisis post-hoc del estudio EAST-AFNET 4, evaluando la eficacia y seguridad de la flecainida o propafenona para el CR. Del total de individuos aleatorizados a esta estrategia (n = 1395), se conformaron dos grupos: uno tratado con FAA clase IC (n = 689; duración media de la terapia 1153 días) y otro con FAA de clase diferente (n = 706). El resultado primario de eficacia (compuesto de muerte cardiovascular, ACV u hospitalización por ICC o SCA) mostró una reducción del 45% (cociente de riesgo 0,55; intervalo de confianza del 95%: 0,39–0,77; P<0,001) en aquellos medicados con flecainida o propafenona. Asimismo, se realizaron menos ablaciones en el grupo con FAA clase IC, siendo similar el porcentaje de pacientes que mantenían ritmo sinusal a los 12 y 24 meses. Es necesario mencionar que había diferencias significativas en algunas características basales a favor del grupo de FAA clase IC: menor edad media, puntaje CHA2DS2-VASc más bajo, y menor prevalencia de cardiopatía estructural y enfermedad coronaria (EC). El criterio primario de seguridad (compuesto de muerte, ACV o eventos adversos graves relacionados con los FAA, como taquiarritmias ventriculares, bradiarritmias o síncope) fue similar en ambos grupos. Esto también se observó en la fracción de eyección (FEy) y la clase funcional durante el seguimiento. Es notable que aproximadamente un tercio de los sujetos que recibieron flecainida o propafenona tenían alguna de las siguientes condiciones: ICC (26%; n=177), predominantemente con FEy preservada; infarto de miocardio (IM) o EC revascularizada por angioplastia o cirugía (6%; n=41); hipertrofia del ventrículo izquierdo >15 mm (3,8%; n=26). Cuando se comparó esta subpoblación en ambos grupos, tampoco hubo diferencias en el punto primario de seguridad [18].

Las guías de práctica clínica actuales, fundamentadas en los estudios CAST y CASH, contraindican el uso de FAA de clase IC en pacientes con cardiopatía estructural (sin aclarar de qué origen) y/o con cardiopatía isquémica (tabla 2) [2, 4, 5]. Sin embargo, cabe destacar que estos estudios se realizaron antes de la era de la revascularización coronaria y sin el arsenal de fármacos cardiovasculares disponibles en la actualidad. Por lo tanto, persiste una gran incertidumbre sobre si la flecainida y la propafenona realmente no son seguras en pacientes con cardiopatía estructural de origen no isquémico o en aquellos con EC estable, sin IM previo [12].

Estudios recientes han mostrado resultados alentadores sobre el uso de FAA IC en pacientes con EC estable o cardiopatía estructural no isquémica. Kiani y col. analizaron retrospectivamente individuos con FA y diversos grados en EC, comparando aquellos que recibieron FAA clase IC (n=3445; 79% con flecainida) con sujetos tratados con FAA clase III (n=2216; 87% con sotalol y el resto con dofetilida). El uso de FAA clase IC se asoció independientemente con una mejor supervivencia en pacientes con EC no obstructiva y sin antecedentes de taquiarritmia ventricular [19]. Burnham y col. evidenciaron resultados similares en una investigación que comparó la flecainida con agentes de clase III, mostrando menor mortalidad y hospitalización por ICC en sujetos con FA y EC estable, sin isquemia o IM previo [20]. Además, algunos estudios pequeños expresaron resultados favorables en cuanto a eficacia y seguridad de los FAA clase IC en poblaciones seleccionadas con distintos tipos de cardiopatía estructural de origen no isquémico, como miocardiopatía inducida por extrasístoles ventriculares [21], miocardiopatía arritmogénica [22], miocardiopatía dilatada [23], y miocardiopatía hipertrófica obstructiva [24].

El uso de FAA sigue siendo una estrategia terapéutica esencial, incluso en la era de la ablación con catéter. Este reciente subanálisis del EAST-AFNET 4, junto con otros estudios mencionados, sugieren la necesidad de reconsiderar el uso de FAA de clase IC en poblaciones con antecedente de ICC con FEy preservada o ligeramente reducida, enfermedad coronaria estable o cardiopatía estructural de origen no isquémico. Esto debe estar precedido por una correcta evaluación de las condiciones clínicas del paciente, el sustrato cardíaco subyacente y las comorbilidades. Finalmente, estos hallazgos deberían impulsar estudios de cohortes prospectivas para validar mejor la seguridad y eficacia de los FAA de clase IC en estas poblaciones.

Dr. Javier Barcos

Cardiólogo Electrofisiólogo.

Staff de Electrofisiología del Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.

Miembro del Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos “Dr. Antonio Battro”, de la Sociedad Argentina de Cardiología.

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