Ablación de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca: estado actual y perspectivas futuras

Ablación de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca: estado actual y perspectivas futuras

La revisión publicada por S. Richter et al, busca resumir la justificación y la evidencia científica actual de la ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca concomitante, la interrelación entre ambas entidades de acuerdo a las últimas publicaciones, presentar las recomendaciones recientes y analizar las nuevas tecnologías. También se presentan las

La revisión publicada por S. Richter et al, busca resumir la justificación y la evidencia científica actual de la ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca concomitante, la interrelación entre ambas entidades de acuerdo a las últimas publicaciones, presentar las recomendaciones recientes y analizar las nuevas tecnologías. También se presentan las futuras direcciones en el abordaje de pacientes que padecen concomitantemente ambas entidades.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común, con una prevalencia mundial de 1.5 a 2.0% en la población general. 1 La FA está asociada con el desarrollo y el deterioro de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y por tanto con la aparición de insuficiencia cardíaca (IC). A la inversa, la disfunción del VI promueve cambios estructurales y eléctricos auriculares que facilitan la aparición y el mantenimiento de la FA. Por lo tanto, surge el concepto de “FA genera IC” y la “IC genera FA” y se hacen necesarios estudios prospectivos a mayor escala para validar la información actual. 2 La prevalencia de FA entre los pacientes con IC se reporta desde un 10 hasta un 57%, dependiendo de edad, inicio y gravedad de la IC. 2 La tasa de IC varía entre el 40% y el 55% en pacientes con FA persistente y persistente de larga data. 3

Debido al mal pronóstico asociado con la FA y la IC concomitantes, es de suma importancia elaborar estrategias de tratamiento eficaz y seguro para prevenir o revertir la aparición de dicha arritmia en pacientes con IC y fracción de expulsión reducida. Como la mayoría de los fármacos antiarrítmicos convencionales están contraindicados en la IC, a que muchos a menudo son ineficaces y no bien tolerados en pacientes con fracción de expulsión reducida, la ablación con catéter es una opción cada vez más útil para el control del ritmo sin fármacos antiarrítmicos en estos pacientes. 4

 

Control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca

La FA engendra IC y viceversa. La FA puede promover el desarrollo o la progresión de la enfermedad sistólica y diastólica por múltiples mecanismos. Pacientes con IC grave obtienen una mejoría hemodinámica rápida con la cardioversión inmediata, muchos pacientes que son sintomáticos durante la FA a pesar de un buen control de la frecuencia  mejoran con la restauración del ritmo sinusal. Por otro lado, la disfunción ventricular promueve cambios estructurales y eléctricos auriculares mediante varios mecanismos hemodinámicos, mecánicos y neurohormonales, incluida la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (“RAAS”). Además de los efectos directos de un RAAS activado en la remodelación estructural y la conducción anisotrópica, la retención de volumen resultante, el aumento de las presiones de llenado ventricular y la regurgitación mitral funcional pueden conducir al desarrollo de estiramiento auricular y fibrosis que facilitan el inicio y el mantenimiento de FA.5

La FA es la causa más común de taquicardiomiopatia en adultos. Este diagnóstico siempre debe considerarse en pacientes con IC de inicio reciente o empeoramiento de la IC en el contexto de una FA con respuesta ventricular rápida, en particular en aquellos sin antecedentes de cardiopatía isquémica o estructural. Es de suma importancia determinar si, o en qué medida, la FA contribuye a la disfunción ventricular.  6

 

Lecciones del control del ritmo farmacológico

Si el control del ritmo es mejor que el control de la frecuencia, ha sido un debate durante mucho tiempo, impulsado principalmente por ensayos clínicos que no lograron identificar un beneficio significativo a favor de la estrategia de control del ritmo. El control del ritmo en IC mediante antiarrítmicos es un gran desafío y se limita estrictamente a la amiodarona y la dofetilida (esta última poco disponible fuera de EUA y Canadá). 7 Algunos expertos consideran que el control del ritmo se puede preferir sobre el control de frecuencia, si se puede lograr el mantenimiento del ritmo sinusal sin la terapia con amiodarona (por sus efectos a largo plazo).

 

Ablación con catéter para el control no farmacológico del ritmo y síntomas

La ablación con catéter ofrece una opción única para el control del ritmo no farmacológico, con un bajo índice de complicaciones. Actualmente se recomienda la ablación con catéter  en pacientes con FA paroxística (Clase IA) y persistente (Clase IIa-B), que continúan sintomáticos a pesar de los intentos adecuados de control farmacológico de frecuencia-ritmo. 8 Estudios recientes evidencian que la terapia de ablación de la FA, es útil para lograr el ritmo y el control de los síntomas, especialmente en pacientes más jóvenes con paroxismo recurrente (Clase IIa-B) o FA persistente (Clase IIa-C) y perfil de bajo riesgo para complicaciones relacionadas con el procedimiento. 9

El estudio CABANA (Ablación de catéter versus terapia antiarrítmica con medicamentos para la fibrilación auricular), mostró que la ablación no fue superior a la terapia con drogas en los desenlaces cardiovasculares a 5 años de seguimiento. El resultado primario compuesto (muerte, ACV [EVC] incapacitante, sangrado grave o paro cardíaco a los 5 años por ablación versus terapia con medicamentos) fue de 8% vs. 9.2% (hazard ratio [HR] 0.86, intervalo de confianza 95% [IC] 0.65-1.15, p = 0.3). Resultado estadísticamente no significativo producto de varios factores incluyendo el diseño del estudio, la alta tasa de entrecruzamiento entre los grupos y la heterogeneidad en la rama asignada a tratamiento farmacológico. Pero si marca una tendencia, que debe ser considerada. Los resultados en puntos secundarios de ablación vs terapia con drogas como Muerte o hospitalización por IC (51.7% vs. 58.1%, HR 0.83, 95% IC 0.74-0.93, p = 0.002); tiempo de la primera recurrencia de FA (HR 0.53, 95% IC 0.46-0.61, p < 0.0001); con una tasa de complicaciones (efusión pericárdica con ablación del 3%).10 Plantea una hipótesis atractiva de tratamiento, ya que aún una leve tendencia a favor de la ablación en el punto primario y los resultados en los puntos secundarios (estadísticamente significativos). Todo esto a pesar de los defectos en la implementación del estudio. Son necesarios nuevos ensayos aleatorizados que presenten evidencia o no, sobre el resultado en el accidente cerebrovascular o la mortalidad.

 

Ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca

El papel de la ablación de la FA está menos definido en los pacientes con insuficiencia cardíaca. El desafío de manejar esta población es potencialmente el que más se beneficia de la ablación con catéter en términos de morbilidad y quizás de mortalidad. Especialmente en pacientes que sufren de FA sintomática en tratamiento con amiodarona, la ablación con catéter sigue siendo la única opción razonable para el control del ritmo.

Estudios observacionales y aleatorios han proporcionado evidencias de que la ablación de la FA en pacientes con IC produce altas tasas de mantenimiento exitoso del ritmo sinusal, junto con mejoras clínicas significativas y de la función del VI.

Estudios observacionales pequeños, que incluyen un total de 292 pacientes, indican claramente que la ablación con catéter para el control del ritmo es superior al control de la frecuencia farmacológica o basada en el ritmo y la ablación en términos de mejora de la fracción de expulsión ventricular izquierda (FEVI), capacidad de ejercicio y calidad de vida. 12

Existen nuevas líneas de investigación en estudios pequeños que parecen promisorias y deberán ser estudiadas, como ser la estimulación biventricular más la ablación conjunta auriculo-ventricular. En el estudio PABA-CHF la ablación con catéter dio como resultado un 88% de supervivencia sin FA (71% menor que tratamiento con drogas) y absoluta en el aumento de la FEVI en un 8% a los 6 meses de seguimiento en comparación con ningún cambio relevante en la FEVI (-1%) en el grupo de ritmo y ablación (P <0,001). 13 El estudio CAMERA-MRI (Ablación de catéter versus control médico de la frecuencia en la fibrilación auricular y disfunción sistólica) confirmó estos datos y mostró que el control del ritmo basado en la ablación en la FA persistente produce una mejora significativa en la FEVI (18% vs. 4 %, P <0,0001) y normalización de la FEVI> 50% (58% vs. 9%, P = 0,0002), particularmente en ausencia de realce tardío en resonancia magnética (RM) cardiaca previa al procedimiento. Esta evidencia de cómo identificar y seleccionar mejores candidatos a ablación que probablemente se beneficien con la ablación de FA.14

Otros estudios como el AATAC-AF fueron diseñados para evaluar la ausencia de FA durante el mediano plazo; mientras que el ensayo CASTLE-AF se diseñó para evaluar el efecto a largo plazo de la ablación con catéter, y el resultado primario de mortalidad u hospitalización por empeoramiento de la IC. En ambos estudios a todos los participantes se les implantó un desfibrilador biventricular de doble cámara para proporcionar una supervisión óptima del ritmo auricular. 15 Las tasas de complicaciones de la ablación de la FA informadas en los ensayos AATAC-AF y CASTLE-AF son razonables (en general, 6,7%).

Sin embargo, si se toman todos los estudios controlados aleatorizados en conjunto, sigue sin respuesta qué estrategia de ablación de FA es óptima y cual debe recomendarse para lograr los resultados favorables informados.

En resumen, los datos derivados de los ensayos AATAC-AF y CASTLE-AF respaldan y amplían los hallazgos de varios estudios observacionales y aleatorios más pequeños, y refuerzan enérgicamente el dogma propuesto que mantener el control del ritmo es beneficioso y mejora el pronóstico a largo plazo. Esto  se logra mediante la ablación con catéter y no con antiarrítmicos  de clase III.

Las guías de la ESC del 2016 para el tratamiento de la FA proporcionan por primera vez una recomendación basada en la evidencia para la eliminación de catéter en pacientes con IC concomitante (Clase IIa-B). Lo mismo acontece con las recomendaciones del ACC, AHA y la HRS publicadas en el 2019. 16

Debe conocerse que existe un papel de la ablación de la unión AV con la terapia de resincronización. En particular, los pacientes ancianos con FEVI baja (<45%) y FA persistente sintomática con frecuencias ventriculares no controladas, que son candidatos inadecuados para la ablación de la FA o que han fallado intentos de ablación previamente. La ablación de la unión AV y el control del ritmo con la terapia de resincronización, alcanzando un ritmo determinado por el dispositivo luego de la ablación AV. Brindando la posibilidad de un adecuado control del ritmo con está estrategia (Clase IIa-B). 17

 

Conclusiones y orientaciones futuras

Dadas las limitadas opciones de tratamiento de la FA para la población cada vez mayor de pacientes con IC concomitante, la ablación con catéter proporciona un enfoque superior al control del ritmo en comparación con el tratamiento farmacológico en relación a la mejoría clínica y funcional (NYHA), en forma significativa. Los resultados más recientes de los estudios arriba referidos indican que la ablación de la FA puede estar asociada con una mejoría en algunos desenlaces de la IC, incluida la hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad. Todavía existen controversias sobre la forma de ablacionar a los pacientes con FA persistente de reciente comienzo y FA persistente de largo tiempo de evolución; está ultima con frecuencia presenta formas avanzadas de una miocardiopatía auricular fibrótica. Eso debe ser considerado al momento de elección de la técnica de ablación. Las técnicas de mapeo electroanatómico tridimensional y de impulso focal y modulación del rotor, el realce con gadolinio en la RM cardiaca previa a la ablación juegan un papel creciente en la caracterización del tejido auricular y la localización de la fibrosis auricular. El desarrollo de nuevos marcadores y herramientas para la evaluación de riesgo/beneficio y la selección del paciente para la ablación con catéter debería ser otro paso adelante en el tratamiento de la FA en pacientes con IC y viceversa.

Todo este abanico de posibilidades a futuro está basado en estudios aleatorizados y observacionales, que, a pesar de la baja tasa de pacientes estudiados y los sesgos de cada estudio en particular, brindan una opción terapéutica para pacientes con FA e IC con deterioro de la función sistólica para la mejoraría de la morbimortalidad de ambas entidades asociadas.

Las líneas de investigación referidas y nuevas líneas de investigación son necesarias, ya que los pacientes que mayor beneficio en todos los parámetros evaluados fueron los pacientes con desarrollo reciente de FA en la IC y viceversa. Una intervención temprana en términos de ablación de los pacientes seleccionados podría contribuir sustancialmente a la no progresión y perpetuación de ambas entidades.

Esta asociación es deletérea y lleva a un deterioro progresivo de la IC y perpetuación de la FA con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular y por otras causas. Es necesario conocer estas posibilidades actuales y su evidencia, para la toma de decisiones frente a un paciente con IC que desarrolla FA y presenta un deterioro de su IC previa.

La pregunta clínica que debemos hacernos es ¿Tiene este paciente el tiempo para esperar los resultados de nuevos y mejores estudios o debemos tomar una postura con la escasa evidencia actual?. La respuesta dependerá del contexto clínico de cada paciente en particular, mientras nuestra obligación es intentar frenar la progresión de su IC y así brindarle la oportunidad (tiempo) de alcanzar nuevos desarrollos de fármacos o tecnologías que mejoren su supervivencia.

 

Referencias:

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2- Santhanakrishnan R, et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016;133: 484–492

3- Deedwania PC,et al. Atrial fibrillation in heart failure: a comprehensive review. Am J Med 2010;123:198–204.

4- Ferreira JP,et al. Heart failure and atrial fibrillation: from basic science to clinical practice. Int J Mol Sci 2015;16:3133–3147.

5- Nerheim P, et al. Heart failure and sudden death in patients with tachycardia-induced cardiomyopathy and recurrent tachy-cardia. Circulation 2004;110:247–252.

6- Dagres N, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction. A systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2011;17:964–970.

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9- Walfridsson H,et al. Radiofrequency ablation as initial ther-apy in paroxysmal atrial fibrillation: results on health-related quality of life and symptom burden. The MANTRA-PAF trial. Europace 2015;17:215–221.

10- Packer D, CABANA Trial. Presented at the Heart Rhythm Society Scientific Session, May 10, 2018, Boston, MA.

11- Hunter RJ, et al. A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillation in heart failure (the CAMTAF trial). Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:31–38.

12- Khan MN, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778–1785.

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14- Prabhu S, et al. Catheter ablation versus medical rate control in atrial fibrillation and systolic dysfunction: the CAMERA-MRI study. J Am Coll Cardiol 2017;70: 1949–1961.

15- Marrouche NF, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417–427.

16- January C, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 21. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011. [Epub ahead of print]

17- Brignole M, et al. A randomized controlled trial of atrioven-tricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy555.

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