Esta revisión analiza, la epidemiología, los mecanismos y el manejo potencial de pacientes con obesidad y riesgo de muerte súbita cardíaca. En las últimas 2 décadas, la prevalencia de obesidad ha incrementado de forma importante en el mundo, sólo en Estados Unidos aumentó de 30.5% a 41.9% en adultos mayores de 20 años. Varios estudios
Esta revisión analiza, la epidemiología, los mecanismos y el manejo potencial de pacientes con obesidad y riesgo de muerte súbita cardíaca.
En las últimas 2 décadas, la prevalencia de obesidad ha incrementado de forma importante en el mundo, sólo en Estados Unidos aumentó de 30.5% a 41.9% en adultos mayores de 20 años. Varios estudios han investigado la relación entre obesidad y muerte súbita cardíaca (MSC). La MSC generalmente es definida como la muerte debida a causas cardíacas que ocurre de forma súbita e inesperada, se estima que es la responsable de la mitad de todas las muertes cardiovasculares. El evento crítico es el paro cardiaco (PC) que es altamente letal, con una sobrevida menor al 10%. La predicción y prevención del PC es la medida más importante para reducir la mortalidad prematura por MSC. La MSC es un evento multifactorial y complejo, que implica varios substratos subyacentes como enfermedad arterial coronaria (EAC) e hipertrofia cardíaca y disparadores agudos como isquemia, hipoxia y alteraciones en electrolitos. En adultos, la prevalencia de MSC se incrementa a partir de la cuarta década de la vida y es mayor entre los 60 a 70 años de edad, siendo la EAC la causa más importante, en personas jóvenes con MSC, las cardiomiopatías hereditarias, los síndromes arrítmicos y el corazón estructuralmente sano son los hallazgos predominantes (1). En el artículo de Holmstronm et al (2), se analizan los mecanismos y el manejo potencial de pacientes con obesidad y riesgo de MSC. Se ha demostrado que la obesidad, y en especial la obesidad visceral, es un factor de riesgo independiente para MSC. En el estudio Oregon SUDS (Oregon Sudden Unexpected Death Study) la prevalencia de obesidad en víctimas de MSC fue de 24% en menores de 25 años y mayor del 50% en los casos de 25 a 34 años de edad. En un registro Autraliano de MSC se encontró que 55% de los casos de 18 a 50 años de edad tenían obesidad (3). Se reconoce que la grasa visceral crea un ambiente proinflamatoria más importante que la grasa subcutánea, y aunque no contamos con mediciones precisas del grado de grasa visceral, se sabe que las mediciones como el IMC se asocian con un mayor riesgo de MSC, cada incremento de 5 unidades en el IMC se asocia con 16% de incremento en el riesgo de MSC, por cada incremento de 0.1 U en la relación cintura cadera, incrementa el riesgo de MSC hasta en 82%, y el incremento en el diámetro sagital abdominal se asocia con 2.6 veces mayor riesgo de MSC, tanto en hombres como en mujeres. El incremento en obesidad abdominal se asocia con elevada mortalidad cardiovascular aún en aquellos con IMC normal. En las personas con obesidad también se incrementan de forma significativa los factores de riesgo cardiovascular, la diabetes mellitus aumenta 10 veces, la enfermedad arterial coronaria (EAC) 5 veces, la hipertensión arterial sistémica 3 veces, la dislipidemia 2 veces, más de la mitad de los pacientes obesos tienen síndrome metabólico (tienen más de 3 componentes metabólicos como hipertensión arterial sistémica, aumento de triglicéridos, bajos niveles de HDL, altos niveles de glucosa en ayuno y obesidad abdominal), también se asocian con baja capacidad física y apnea obstructiva del sueño (AOS), todos estos factores incrementan aún más el riesgo de MSC (4). La obesidad promueve cambios hemodinámicos importantes como hipetrofia y dilatación del corazón, insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares. El remodelado estructural asociado a la hipetrofia cardíaca y dilatación, así como el aumento de peso del corazón, se desarrollan de forma paralela con el aumento de peso corporal; se reconoce que la hipetrofia cardíaca se asocia con un incremento de 3 veces en el riesgo de MSC y es un factor de riesgo independiente a la reducción de la función ventricular (5)
Los estudios de autopsia han encontrado que el hallazgo más común en víctimas con obesidad y MSC es la hipetrofia cardíaca y la EAC, se debate actualmente si el remodelado cardíaco y la cardiomiopatía de la obesidad (definida como hipetrofia cardíaca, dilatación de cavidades y exceso de grasa epicárdica en personas con IMC > 30 kg/m2 en ausencia de otra causa explicable) es una entidad distinta o se debe a las múltiples comorbilidades y alteraciones metabólicas. Estos hallazgos son frecuentes en los casos de MSC relacionados con obesidad, aún sin la presencia de EAC concomitante (6). La mayoría de los episodios de MSC en personas con obesidad, ocurren durante el sueño, fenómeno que puede ser explicado por la alta prevalenciad de AOS, la magnitud del riesgo es dependiente de la severidad de la AOS especialmente del grado de desaturación de oxígeno nocturno. La AOS incrementa el riesgo de MSC por múltiples mecanismos, la apnea induce activación parasimpática, bradiarritmias y alta posibilidad de MSC por ritmo no desfibrilable (7).
En el ECG se ha encontrado una alta prevalencia de fragmentación del QRS en personas con obesidad comparado con sujetos normales, la fragmentación puede estar relacionada a retardo en la activación del miocardio como resultado de fibrosis miocárdiaca o de infiltración de grasa. Otras anormalidades asociadas con arritmias ventriculares que se han detectado en personas con obesidad son: Prolongación del intervalo QTc que puede ser secundario al aumento de transformación de testosterona a estrógenos (que reducen la corriente de los canales de potasio miocárdico) por la enzima aromatasa que se incrementa por la obesidad, otras alteraciones son la sobreactivación del SNS con incremento de la frecuencia cardíaca y disminución de la variabilidad de la misma (8)
Las intevenciones en el estilo de vida, las dietas para reducir de peso, y el ejercicio pueden reducir todas las causas de mortalidad . Algunas tarapias inovadoras, en especial los agonistas GLP-1 para el tratamiento de obesidad, como la semaglutida pueden alcanzar reducciones de peso de hasta 14.9% y se asocia con una reducción significartiva en los factores de riesgo clínicos, en especial en pacientes con obesidad y diabetes, donde ha demostrado una reducción de las muertes cardiovasculares en 13%, del infarto de miocardio no fatal en 9% y de la hospitalización por insuficiencia cardíaca en 9%. Beneficios similares se han demostrado en personas con obesidad sin DM. A la fecha se desconoce si los agonistas GLP-1 pueden reducir el impacto de la MSC en personas con obesidad. La cirugía bariátrica ha demostrado que se asocia con una reducción de factores de riesgo cardiovascular y menor mortalidad cardiovascular, aunque no se han demostrado reducción en MSC (9). Son varios los estudios e investigaciones pendientes en obesidad y MSC, se desconoce que otros factores influyen para incrementar el riesgo de MSC, como los altos niveles de ácidos grasos libres, la genética y la cardiomiopatía de la obesidad. Se espera contar con mediciones más precisas de la grasa visceral que es un mejor predictor de morbilidad y mortalidad como la realizada por estudios de imagen con tomografía axial computada. Se espera investigar más sobre las terapias para obesidad, en especial el papel de los GLP-1, si pueden reducir el riesgo de MSC (10). Las guías actuales para prevención de MSC, recomiendan el desfibrilador automático implantable (DAI) sólo en casos con fracción de expulsión < 35% (prevención primaria) o con historia de arritmias ventriculares que comprometan la vida (prevención secundaria), pero la mayor limitación para prevención primaria es su baja sensibilidad, debido a que al menos 70% de las MSC ocurren en sujetos que no son clasificados como de alto riesgo y no cumplen los criterios actuales para indicar un DAI (11). También se espera investigar el impacto de la obesidad en diferentes grupos étnicos y nivel socieconómico, la obesidad es más común en EUA en Afro Americanos, Hispano Americanos y en grupos de bajo nivel socieconómicos (12). Un mejor entendimiento de los mediadores de MSC en obesidad es crucial para mejorar la predicción y prevención a largo plazo así como identificar blancos terapeúticos potenciales.
Bibliografía
