Revisión y actualización del diagnóstico y estratificación de pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la miocardiopatía hereditaria más frecuente con una expresión genética y fenotípica compleja. Su distribución es global y afecta a ambos sexos, con una prevalencia de 1:200-1:500. La historia natural es benigna en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, esta miocardiopatía es la causa más común de muerte súbita en los jóvenes y puede presentar síntomas invalidantes que limitan el estilo de vida. Identificar a estos pacientes es uno de los dilemas clínicos más desafiantes.^1-4

En primer lugar, una evaluación integral es fundamental para lograr un diagnóstico confiable, dado que esto cambiará radicalmente el seguimiento de los pacientes a largo plazo. Comenzando por el interrogatorio clínico dedicado a los síntomas, como disnea de esfuerzo y fatiga, síncope, dolor torácico, palpitaciones prolongadas, antecedentes familiares de parientes consanguíneos afectados y eventos adversos relacionados con la MCH, incluida la muerte súbita y la importancia de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI). Continuando con pruebas no invasivas que incluyen electrocardiograma, ecocardiografía, monitoreo electrocardiográfico (Holter o Ziopath), ecoestrés para documentar si existe obstrucción en el tracto de salida del VI y para ver la capacidad funcional, resonancia magnética y estudios genéticos.

La Ecocardiografía es la modalidad de imágenes inicial en toda sospecha de MCH.

El diagnóstico clínico de la MCH puede hacerse en la mayoría de los pacientes con ecocardiografía transtorácica bidimensional. Un grosor máximo de la pared del VI de 15 mm, o 13 a 14 mm cuando se asocian con antecedentes familiares de MCH pueden ser diagnósticos. Además, una ventaja de la ecocardiografía radica en su capacidad para caracterizar los mecanismos de obstrucción del flujo de salida del VI, el movimiento anterior sistólico de la válvula mitral, así como otros mecanismos de obstrucción del flujo como la obstrucción intraventricular. Con Doppler continuo, se puede estimar de forma fiable el gradiente máximo instantáneo utilizando la velocidad máxima del tracto de salida del VI. Permite caracterizar, asimismo, la magnitud de la regurgitación mitral, proporciona una evaluación de las anomalías de las válvulas aórtica y mitral (p. ej., elongación de la valva anterior mitral, prolapso, calcificación), volúmenes de la aurícula izquierda, estimar la presión pulmonar sistólica y la función sistólica y diastólica de ambos ventrículos.

Por otro lado, el eco estrés con ejercicio es el método preferido para provocar gradientes lábiles del tracto de salida del VI. Un gradiente provocado de > 30 mm Hg proporciona información pronóstica que incluye la predicción de futura progresión a insuficiencia cardiaca, y también distingue a los pacientes con obstrucción lábil candidatos para eventual tratamiento quirúrgico (miectomía) o por hemodinamia (ablación septal con alcohol), si el tratamiento médico es fallido.

La MCH obliga a investigar aún más allá de la ecocardiografía.  La resonancia magnética cardiaca (RMC) posee alta resolución espacial y temporal proporcionando mayor precisión en la medición del espesor ventricular y desenmascara “expresiones fenotípicas ocultas” que son difíciles de documentar con el ecocardiograma como lo es la forma apical, la hipertrofia anterolateral o la posterolateral. La RMC permite además la caracterización del tejido miocárdico mediante el uso de agentes de contraste a base de gadolinio. Después de la administración endovenosa, el gadolinio se acumula en áreas de espacio extracelular expandido, lo que puede representar un aumento del volumen de colágeno o fibrosis dentro del miocardio. La RMC utiliza un pulso de inversión para suprimir el miocardio normal, seguido de una adquisición de gradiente de eco sincronizada potenciada en T1 realizada 10 a 15 minutos después de la administración de gadolinio. En regiones de fibrosis, el tiempo T1 es más corto que en el miocardio normal adyacente, con una intensidad de señal más alta, denominada realce tardío. La base fisiológica del realce tardío del tejido miocárdico fibrótico se relaciona con una combinación de un aumento del volumen de distribución del gadolinio y un lavado prolongado relacionado con la disminución de la densidad capilar dentro del tejido miocárdico fibrótico. En la MCH, el realce tardío con gadolinio está presente en aproximadamente el 50 % de individuos, típicamente en un patrón intramiocárdico en parches con máxima expresión en el miocardio hipertrofiado. Cada vez hay más pruebas de que la presencia de realce tardío puede identificar a las personas con mayor riesgo de muerte súbita, ya que estos focos de fibrosis son sustratos para arritmias ventriculares. Actualmente existe una falta de uniformidad en la técnica de cuantificación debido a la heterogeneidad en el hardware de escaneo, en los protocolos de inyección de contraste (dosis/tipo de contraste), y en la optimización de tiempos de inversión. Varias líneas de evidencia sugieren que la cuantificación del realce debe hacerse con una intensidad de >6 desvíos estándares por encima del miocardio normal para la detección de fibrosis en la MCH.

En este sentido, el presente artículo publicado en JACC por Maron y cols., en discrepancia con la guía de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) 2020, establece que la RMC con contraste es un componente primordial del estudio integral en un paciente con sospecha de MCH, y debería realizarse en la evaluación inicial y probablemente cada 3 a 5 años del seguimiento.^1,3

La tomografía computada (TC) se usa con menos frecuencia en la MCH. Las imágenes topográficas son útiles cuando la ecocardiografía no es técnicamente fiable y la RMC no está disponible o está contraindicada, para evaluar la anatomía de las arterias coronarias (descartar anomalías como puentes intramiocárdicos) o la planificación quirúrgica preoperatoria.

Con respecto a los estudios genéticos, esta miocardiopatía se puede heredar, en la mayoría de los casos, como un trastorno mendeliano autosómico dominante con penetrancia variable, asociado con variantes genéticas que codifican proteínas del sarcómero cardíaco involucradas en la función contráctil. Sin embargo, en sólo el 30% de los pacientes diagnosticados con MCH se puede evidenciar la variante genética.

Si bien los estudios genéticos tienen un papel en la detección familiar, requieren una interpretación cuidadosa. A pesar de que hay varias publicaciones que demuestran una relación entre la etiología genética y el pronóstico, los autores de esta editorial sostienen que conocer el genotipo no puede predecir de manera confiable el pronóstico, incluido el riesgo de muerte súbita o el curso clínico de la enfermedad, y, por lo tanto, consideran que no puede guiar el manejo individual de los pacientes.¹

Cuando se identifica en el caso índice una o más variantes genéticas asociadas al desarrollo de la enfermedad, luego se ofrecerá un estudio genético en cascada dentro de la familia. Aquellos individuos que no sean portadores de la variante genética presente en la familia podrán tener el alta, pero siempre luego de una revisión clínica exhaustiva que incluya electrocardiograma y estudios de imágenes. También pueden identificarse a miembros de la familia genéticamente afectados, pero clínicamente silenciosos sin una expresión fenotípica de MCH. Este subgrupo preclínico, conocido como «genotipo positivo-fenotipo negativo», tiene la capacidad de transmitir la enfermedad a la descendencia, pero se asocia con tasas muy bajas de eventos adversos y una conversión fenotípica relativamente infrecuente durante la edad adulta.

Maron y col. no están completamente de acuerdo con las recomendaciones de Clase I de las nuevas guías AHA/ACC 2020 que respaldan las pruebas genéticas en prácticamente todos los pacientes o familiares con sospecha de MCH.^1-3 Sin embargo, los paneles de pruebas genéticas pueden ser muy útiles para identificar afecciones metabólicas y/o síndromes que cursan con aumento de los espesores parietales del VI, también llamadas “fenocopias” porque imitan fenotípicamente a la MCH sarcomérica clásica (p. ej., enfermedades de almacenamiento lisosomal como la miocardiopatía LAMP-2 [Danon]), PRKAG2, enfermedad de Fabry, síndrome de Noonan, amiloidosis cardíaca por transtiretina, etc.).^3,4

Por otro lado, Maron y col, proponen que los pacientes con MCH y sus familias reciban asesoramiento genético antes de la concepción planificada, a sabiendas que el diagnóstico genético preimplantacional es un procedimiento altamente especializado y costoso que requiere fecundación in vitro para lo que existe experiencia limitada.¹

Una vez establecido el diagnóstico de MCH, es importante considerar el cuadro clínico y determinar el riesgo del paciente:

1) Cuadro clínico benigno estable: sin necesidad de recomendar una intervención de tratamiento mayor.

2) Obstrucción significativa del tracto de salida del VI con síntomas claros de insuficiencia cardíaca: establecer si estos últimos son posibles candidatos para realizar una reducción septal invasiva que permita abolir el gradiente subaórtico.

3) Aumento significativo del riesgo de muerte súbita y la consideración del implante de un cardiodesfibrilador: basándose en los algoritmos diagnósticos de las guías europeas y americanas.^3,4

4) Fibrilación auricular y riesgo de eventos embólicos: indicación de anticoagulación.

5) Etapa final en MCH no obstructiva: consideración para terapias avanzadas de insuficiencia cardiaca y eventualmente trasplante cardíaco.

Vigilancia de seguimiento: Se recomienda una evaluación con intervalos de aproximadamente 12 meses (o hasta 24 meses según el perfil del paciente individual) para reevaluar la morfología del VI, los síntomas de insuficiencia cardiaca, los episodios de fibrilación auricular, desarrollo de obstrucción del flujo de salida del VI, disminución de la fracción de eyección o cambio en el perfil de riesgo de muerte súbita. Las pruebas no invasivas de evaluación incluyen un ecocardiograma y un examen electrocardiográfico (ECG) de 12 derivaciones (cada año) y monitorización ECG ambulatoria (cada 1-3 años). En pacientes seleccionados, la RMC con contraste puede repetirse cada 3 a 5 años, o posiblemente antes dependiendo de las circunstancias clínicas.

Pruebas de detección familiar: Las estrategias de detección en familiares de pacientes con MCH de primer grado y otros parientes cercanos es una estrategia recomendada. El enfoque inicial preferido para la detección se basa en imágenes no invasivas con electrocardiograma, ecocardiograma y si se considera necesario la RMC. La estrategia para detección de fenotipos de MCH por lo general comienza a los 12 años, a intervalos de 12 a 36 meses, y se extiende desde los 18 a los 21 años de edad cuando el pleno crecimiento y maduración se consigue; la detección puede ser razonablemente extendida cada 5 años hasta la edad adulta con imágenes a discreción del médico, particularmente si el ECG de 12 derivaciones es anormal (anomalías ST-T, voltajes elevados, ondas Q profundas o preexcitación) dado que puede generar sospechas de MCH en miembros de la familia, a veces incluso antes de que la HVI sea evidente en las imágenes.

Finalmente, Maron y col, apoyan y promueven las ventajas de los servicios especializados y centros de derivación para un abordaje multidisciplinario en el manejo de los pacientes con MCH. Los autores hacen hincapié en que un diagnóstico reciente de MCH generalmente se ve obstaculizado por una ansiedad o confusión considerable. Por lo tanto, la educación médica continua con respecto al enfoque de la enfermedad es primordial. En todas las consultas, los cardiólogos debemos incluir el principio pertinente actual que considera que la mayoría de los pacientes con MCH son tratables y compatibles con una longevidad normal.¹

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Bibliografía

1.Maron B, Desai M, Nishimura R, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb, 79 (4) 372–389. Maron B, Desai M, Nishimura R, et al. Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb, 79 (4) 390–414.

2.Maron MS, Rowin EJ, Wessler BS, et al. Enhanced American College Cardiology/American Heart Association strategy for prevention of sudden cardiac death in high risk patients with hypertrophic cardiomyopathy. JAMA Cardiol. 2019; 4:644–657.

3.Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ ACC Guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 020;76:e159–e240.

4.Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2733–2779.