Este artículo hace referencia a uno de los temas que, sin duda alguna, más se ha discutido y generado controversia en la cirugía de revascularización miocardica: ¿Cuál es el mejor injerto después de la arteria mamaria interna (AMI) izquierda? A pesar de que la gran mayoría utilizamos el injerto de vena safena (VS) a diario, a veces optamos por los injertos de AMI derecha o arteria radial (AR). Existen varias circunstancias en las cuales se ha preferido el uso de otros injertos arteriales, como en pacientes menores de 65 años, situación en la cual la revascularización arterial completa podría llegar a tener mejores resultados clínicos y una mayor supervivencia a largo plazo. Hasta la fecha áun existe incertidumbre, ya que en los cientos de estudios publicados en Pub Med, existen pocos que hayan comparado directamente los resultados clínicos de los injertos de AMID y/o AR con los injertos de VS.

La importancia de esta revisión sistemática radica en lo siguiente: 1) Es la primera vez que se compararan los beneficios clínicos de la revascularización miocárdica con injertos arteriales de AMID y/o AR con la VS en un metaanálisis en red.
2) Resuelve un área de controversia clínica: los resultados clínicos de la revascularización miocárdica son superiores con los injertos arteriales de AMID y AR que con la VS. 3) Sugiere que existen resultados clínicos perioperatorios y a largo plazo similares entre la AMI derecha y la AR. 4) No hay diferencias en el riesgo operatorio o complicaciones entre ambos tipos de injertos arteriales, aunque la infección profunda de la herida quirúrgica es un problema en los casos de disección bilateral de la AMI de manera pediculada, como ya ha sido publicado previamente (1).
Este es el primer estudio en comparar los beneficios clínicos de la revascularización miocardica con injertos arteriales de AMID y/o AR con la VS en un metaanálisis en red, también conocido como “metaanálisis con comparaciones múltiples” o “metaanálisis con comparaciones mixtas”. Esta técnica permite comparar múltiples tratamientos de manera simultánea en un sólo análisis, al incorporar la información procedente de comparaciones directas e indirectas a partir de una red de estudios controlados aleatorizados. De tal manera, se puede estimar la eficacia relativa para cualquier par de tratamientos diferentes entre la red de estudios (2). Esto tiene gran relevancia, ya que el beneficio en la suervivecia por la revascularización con injertos arteriales, no ha sido confirmada en grandes estudios controlados aleatorizados. Además, se ha hipotetizado que este beneficio encontrado en estudios observacionales, puede ser produtco de sesgos por confusión o por asignación de tratamiento (3).

La AMI derecha como injerto coronario se asoció a una disminucion significativa en la mortalidad a largo plazo (IRR, 0.80; 95% CI, 0.73–0.86) en 8.5 años, en comparación con el injerto de VS. El infarto de miocardio (IM) perioperatorio  y la mortalidad operatoria tambien fueron menores. El riesgo de infección profunda de la herida fue mayor con el grupo de AMI derecha (OR, 1.33; 95% CI, 1.04–1.69).

Cuando directamente compararon la AMI derecha y la AR, ambas se asociaron a una supervivencia similar a largo plazo (IRR, 0.96; 95% CI, 0.83–1.11) en 7.1 años. El riesgo perioperatorio de infarto de miocardio y de accidente cerebro vascular fueron similares para ambos injertos arteriales. La AMI derecha se asoció a un aumento significativo en la infección profunda de la herida quirúrgica (OR, 0.87; 95% CI, 0.45–1.68) y mortalidad operatoria. Sin embargo, no se encontraron diferencias para la infección profunda de la herida quirúrgica entre el uso de la AMI derecha esqueletizada y la AR.

En cuanto al seguimiento a largo plazo, el uso de la VS se asoció a una mayor mortalidad tardía y mayor mortalidad operatoria al ser comparada con la AR y la AMI derecha. Por el contrario, al compararse estas dos últimas, se asociaron a una similar mortalidad tardía e IM perioperatorio. El riesgo de infección profunda de la herida quirúrgica fue superior en la AMI derecha. Ni la edad media, porcentaje de género femenino, porcentaje de pacientes con diabetes mellitus, o fracción de eyección media preoperatoria afectaron de manera significativa el efecto del tratamiento.

Encontramos evidencia que podría ayudarnos a escoger el uso de más de un injerto arterial para muchas de las intervenciones quirúrgicas de revascularización miocárdica en nuestra práctica clínica. El uso de la AR ha sido recomendado en lugar de la VS para pacientes con estenosis coronarias de alto grado (4). En la preocupación por evitar infección profunda de la herida quirúrgica al usar la AMI bilateralmente, la AR podría usarse con confianza y seguridad. La preferencia dependerá de las características clínicas de los pacientes y del tipo de entrenamiento y experiencia de cada cirujano

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Referencias:

1.Schwann TA, Habib RH, Wallace A, Shahian DM, O’Brien S, Jacobs JP, Puskas JD, Kurlansky PA, Engoren MC, Tranbaugh RF, Bonnell MR. Operative outcomes of multiple-arterial versus single-arterial coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2018;105:1109–1119.

2.Rouse B, Chaimani A, Li T. Network meta-analysis: an introduction for clinicians. Intern Emerg Med. 2017;12(1):103–111. doi:10.1007/s11739-016-1583-7

3.Gaudino M, Di Franco A, Rahouma M, Tam DY, Iannaccone M, Deb S, D’Ascenzo F, Abouarab AA, Girardi LN, Taggart DP, Fremes SE. Unmeasured confounders in observational studies comparing bilateral versus single internal thoracic artery for coronary artery bypass grafting: a meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008010. DOI: 10.1161/JAHA.117.008010.

4.-J. Neumann et al. Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) sobre revascularización miocárdica Desarrollada con la colaboración especial de la European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1) :73.e1-e76