The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030.

Ref (1) Published online May 16, 2021 

En mayo de 2021 se publicó en la revista The Lancet (1) el informe de la Comisión de las mujeres y las enfermedades cardiovasculares. El mismo fue elaborado por 17 expertos de 11 países y presentado durante la sesión plenaria de la 70ª Sesión Científica Anual del American College of Cardiology (ACC.21)

La Comisión tiene como objetivo ayudar a reducir la carga mundial de enfermedades cardiovasculares, que representan el 35% de las muertes de mujeres en todo el mundo para el año 2030.

Para dicho objetivo, los autores sugieren los lineamientos futuros a través de 10 recomendaciones que permiten abordar las desigualdades en el reconocimiento, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la mujer. Donde se incluye, la investigación dirigida continua y ampliada para generar evidencia específica por sexo y género, traducción de la evidencia en guías clínicas, capacitación continua de los médicos para la aplicación de dichas guías, políticas de salud pública consistentes, desarrollo de programas de salud cardíaca en regiones densamente pobladas y subdesarrolladas, el uso efectivo de la tecnología, entre ellas las redes sociales y los métodos de mensajes convencionales para aumentar la conciencia general de manera constante y sostenida.

Los datos más relevantes del informe:

-275 millones de mujeres en todo el mundo padecen ECV, con una prevalencia global estandarizada por edad estimada en 6.402 casos por 100.000. La principal causa de muerte por ECV en todo el mundo en 2019 fue la cardiopatía isquémica (47%), seguida del accidente cerebrovascular (36%).

-Aunque a nivel mundial la prevalencia de ECV en mujeres ha ido disminuyendo, con una caída general del 4,3% desde 1990, algunas de las naciones más pobladas del mundo han experimentado un aumento de ECV, como China (aumento del 10%), Indonesia (7%), e India (3%). Estos datos demuestran la necesidad de medidas en regiones densamente pobladas e industrializadas.

-Las variaciones numéricas regionales, destaca la necesidad de mejorar la recopilación de datos a nivel local y regional para prevenir, reconocer y tratar eficazmente las enfermedades cardiovasculares en las mujeres.

 -Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir disparidades de salud debido a factores culturales, políticos o socioeconómicos.

– La disponibilidad limitada de datos de calidad sobre mujeres transgénero también significó que la Comisión no pueda investigar la salud cardiovascular en este grupo.

– Reconocer el sexo y los factores de riesgo específicos de género son la clave para comprender la ECV en las mujeres y reducir su carga global en el mundo.

Factores de riesgo de ECV en mujeres

El informe de la comisión pone de relevancia la importancia de reclasificar los factores de riesgo en la mujer, teniendo presente la diferencia entre el concepto de sexo y género al abordar dicha clasificación. Aunque ambos términos a menudo se usan indistintamente en la literatura disponible, tienen definiciones distintas. El sexo se refiere a construcciones biológicas que están asociadas principalmente con características físicas y fisiológicas, incluidas hormonas, genes y características anatómicas y fisiológicas, y generalmente se clasifica como mujer u hombre. El género se refiere a roles, comportamientos, expresiones e identidades construidos socialmente. (1) Partiendo de estos conceptos se proponen:

-Los factores de riesgo convencionales o bien establecidos que comparten ambos sexos (Well-established risk factors).

-Los factores de riesgo no convencionales ligados al sexo (Sex-specific risk factors).

-Los factores de riesgo no convencionales ligados al género (Under-recognised risk factors). (2)

1) Los factores de riesgo bien establecidos o convencionales.

Estos son compartidos por ambos sexos, pero pueden afectar a las mujeres de manera diferente que a los hombres.

La presión arterial alta es el mayor factor de riesgo que contribuye a la pérdida de años de vida por ECV en las mujeres, seguida del índice de masa corporal alto y el colesterol LDL alto.

2) Los factores de riesgo no convencionales ligados al sexo.

Ya en 2011 la American Heart Association (AHA) en su guía de prevención de enfermedad cardiovascular en mujeres, reconoce a la preeclampsia (PE), la hipertensión gestacional (HTAG), la diabetes gestacional (DBTG) y las enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoidea (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) como FRCVE. En 2018 la guía de manejo de colesterol de la AHA/American College of Cardiology (AHA/ACC) y en 2019 la guía de prevención primaria cardiovascular AHA/ACC, introducen el concepto de factores de riesgo cardiovascular específicos de las mujeres (FRCVE) que se aplicarían a pacientes de riesgo limítrofe o intermedio (según los estimadores de riesgo cardiovascular a 10 años) y las elevaría a una mayor categoría de riesgo. Estos FRCVE mencionados son la menopausia precoz y la preeclampsia.

En la actualidad, la evidencia demuestra el impacto de los FRCVE vinculados al embarazo, como la hipertensión gestacional (HTAG) que aumenta el riesgo de desarrollo de hipertensión arterial (HTA), diabetes tipo II (DBT2) e insuficiencia cardiaca (IC). La preeclampsia (PE) que cuadruplica el riesgo de desarrollo de IC y duplica el de enfermedad coronaria (EC) de forma independiente. La diabetes gestacional (DBTG) octuplica el riesgo de desarrollo de DBT2 y también se asocia a aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en forma independiente al desarrollo futuro de DBT2. El parto pretérmino (PP) predispone a desarrollar HTA, DBT2, hiperlipemia y enfermedad cardiovascular. El bajo peso para la edad gestacional (BPEG) está asociado a enfermedad cardiovascular futura de la madre, más que un FRCVE sería un marcador de riesgo materno. (3)

La menopausia precoz aumenta el riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular. El síndrome del ovario poliquístico (SOP) se asocia a aumento de enfermedad cardiovascular vinculado a la mayor prevalencia de HTA, adiposidad central, hiperlipemia, insulinorresistencia y síndrome metabólico, todos ellos factores de riesgo cardiovascular.

Los desórdenes inmunológicos como la artritis reumatoidea (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), la psoriasis, entre otras patologías reumatológicas, colagenopáticas, autoinmunes y oncológicas, también aumentan el riesgo cardiovascular.

Los mecanismos subyacentes serían la inflamación crónica, la disfunción endotelial, el estrés oxidativo, la insulinorresistencia y los estados protrombóticos, cuya combinación culmina en el daño endotelial y la aterosclerosis. (3-4)

Es necesario que la evaluación del riesgo de ECV en mujeres se extienda más allá de la evaluación tradicional, incluyendo datos de su historia ginecológica y obstétrica, como la edad de la menarca, la menstruación, el uso de anticonceptivos, el embarazo, la salud de los ovarios, la menopausia y el uso de terapia hormonal. Se ha demostrado que la edad temprana de la menarca aumenta el riesgo de ECV entre las mujeres blancas. Las mujeres con ciclos menstruales irregulares, la endometriosis incluido el síndrome de ovario poliquístico, tienen un mayor riesgo de anomalías metabólicas y factores de riesgo de ECV, como diabetes mellitus. La terapia anticonceptiva oral combinada aumenta el riesgo de trombosis arterial y predispone a las mujeres a sufrir un infarto de miocardio y / o un accidente cerebrovascular, en particular las mayores de 35 años que tienen numerosos factores de riesgo cardiovascular, especialmente el tabaquismo.

Los trastornos hipertensivos del embarazo, la diabetes mellitus gestacional, el parto prematuro y la infertilidad, son factores de riesgo de ECV independientes específicos del sexo asociados con ECV aterosclerótica prematura subsiguiente, arritmia e insuficiencia cardíaca.

La menopausia precoz (a la edad de 40 a 45 años) y especialmente la prematura (menos de 40 años) se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad por ECV, ya que el hipoestrogenismo relacionado a esta etapa de la vida se relaciona con un perfil cardiometabólico aterogénico. Debido al aumento de la esperanza de vida, un porcentaje significativo de las mujeres pasará hasta el 40 % de su tiempo en el período postmenopáusico, haciéndose indispensable abordar los cambios adversos que acompañan la salud cardiometabólica a partir de la edad media en la mujer. (3-4-5)

Todos estos factores deben reconocerse y priorizarse más ampliamente como parte de los esfuerzos de tratamiento y prevención en todo el mundo.

3) Los factores de riesgo no convencionales ligados al género, poco reconocidos.

Estos incluyen factores psicosociales, como el desempleo, la ansiedad, la depresión, y múltiples disparidades basadas en el estado socioeconómico, demográfico, cultural, étnico y racial de las mujeres.

La vida plantea el marco por el cual la mujer, desde su no lugar otorgado por el hombre a lo largo de la historia se sobrecarga tratando de cumplir con roles múltiples, (el cuidado de sus hijos, sus hogares, sus adultos mayores, sus trabajos, sus vínculos, etc) afectando su mundo emocional y físico. Además, en la adultez media, enfrentan múltiples crisis e incomodidades corporales asociadas al cese de la función ovárica y el hipoestrogenismo, generando perfiles psicológicos adversos (estrés agudo y crónico, ansiedad, depresión, complejo ira/hostilidad, agotamiento vital, trastornos de somnia, etc) que comprometen su salud cardiovascular.

La sobrecarga gestada por estos roles múltiples, además de generar estrés y cambios en el sistema psiconeuroinmunoendócrino, determinan retrasos en la consulta, presentaciones atípicas, la subestimación de los síntomas, sedentarismo, descanso inapropiado y la adherencia a alimentos no saludables.

Estos factores psicosociales, socioeconómico, demográficos y culturales, generan el terreno propicio para gestionar cuadros cardiovasculares que tienen una evolución menos benigna de lo que se pensaba hace un tiempo (MINOCA, Síndrome X, Síndrome de Takotsubo). Lo más controvertido es que suelen ser tratadas, por todo lo mencionada anteriormente, menos enfáticamente que los hombres y quizá la mayor mortalidad se deba en parte a esta razón.

Entre las recomendaciones del informe de la comisión, se encuentra un mayor enfoque en la salud mental dentro de la práctica clínica y el trabajo de políticas específicas para apoyar a las poblaciones de bajo nivel socioeconómico en los países desarrollados y emergentes.

El escaso reconocimiento de las diferencias específicas de sexo y género en la comorbilidad, los factores de riesgo y la falta de conciencia por parte de las mujeres y los médicos, contribuyen al lento progreso realizado en la promoción de la salud cardiovascular de las mujeres.

En conclusión, este informe de la Comisión de las mujeres y las enfermedades cardiovasculares explora hasta qué punto las mismas no se investigan, reconocen, diagnostican y tratan.

Poniendo en evidencia la presencia de factores socioeconómicos, demográficos, psicosociales, culturales, raciales y étnicos que perjudican a las mujeres, reduciendo su adherencia a la consulta, control, seguimiento y tratamiento, al tiempo que limitan su participación en investigaciones y ensayos clínicos.

La intención de los autores es que este informe sirva como base y modelo para realizar las acciones concertadas y sostenidas necesarias para transformar la salud cardiovascular de las mujeres en el mundo con una medicina no sólo basada en la evidencia y en las guías clínicas actuales, sino también en las especificidades del sexo y género femenino.

Bibliografía

1.State of the Science in Women’s Cardiovascular Disease: A Canadian Perspective on the Influence of Sex and Gender Journal of the American Heart Association DOI: 10.1161/JAHA.119.015634. Febrero 2020.

2.Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women JACC State-of-the-Art Review. JACC VOL. 75, NO. 20,2020. MAY 26, 2020:2602 – 18.

3.The Use of Sex-Specific Factors in the Assessment of Women’s Cardiovascular Risk. February18, 2020. Circulation.2020; 141:592–599. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043429.

4.Unique cardiovascular risk in women. Young L, Cho L. Heart 2019;0:1–5.doi:10.1136/heartjnl-2018-314268.

5.Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. European Heart Journal (2021) 00, 1–18 doi:10.1093/eurheartj/ehaa1044.

6.Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, Bao H, Krumholz HM, Lorenze NP, Daneshvar M, Spertus JA, D’Onofrio G. Sex differences in the presentation and perception of symptoms among young patients with myocardial infarction: evidence from the VIRGO Study (Variation in Recovery: role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Circulation 2018; 137:781–790.

7.Women who experience a myocardial infarction at a young age have worse outcomes compared with men: The Mass General Brigham YOUNG-MI registry. European Heart Journal (2020) 41, 4127–4137 doi:10.1093/eurheartj/ehaa662.