Los Betabloqueantes post infarto ¿Por cuánto tiempo?

In Editoriales
julio 4, 2018
Dra. Vizmary Pineda
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Reducir el tamaño del infarto de miocardio (IAM), las arritmias ventriculares y la mortalidad, son parte de los beneficios demostrados por los betabloqueantes en pacientes post infarto. Es necesario destacar sin embargo, que la evidencia que soporta aquella afirmación resulta de ensayos clínicos conducidos en una era en la que no contábamos con terapia de

Reducir el tamaño del infarto de miocardio (IAM), las arritmias ventriculares y la mortalidad, son parte de los beneficios demostrados por los betabloqueantes en pacientes post infarto. Es necesario destacar sin embargo, que la evidencia que soporta aquella afirmación resulta de ensayos clínicos conducidos en una era en la que no contábamos con terapia de reperfusión, con estrategias de prevención secundaria como las estatinas, inhibidores de la enzima corvertidora de la angiotensina (IECAS), bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA), antiagregantes plaquetarios ni con programas de rehabilitación cardiaca, sin mencionar las mejoras en el diagnóstico del IAM con la introducción de las troponinas de alta sensibilidad que permiten su identificación más temprana.

Existen controversias sobre el beneficio real de los betabloqueantes posterior a un evento coronario en la era de la reperfusión, particularmente en el caso de pacientes post infarto sin disfunción ventricular izquierda donde sus beneficios no están claramente establecidos. En este escenario, su uso a largo plazo es un camino aún más espinoso dadas las variadas conclusiones de estudios clínicos y metaanálisis a favor y en contra. Es justamente la duración del tratamiento con betabloqueantes después de un infarto lo que nos ocupa en esta ocasión.

Las Guías clínicas difieren en las recomendaciones sobre indicación y duración del tratamiento betabloqueante. Las norteamericanas recomiendan mantener esta terapia por lo menos 3 años posterior al IAM basados en un metaanálisis de 31 estudios por Freemantle y col, donde se evaluó la efectividad a corto y largo plazo de estas moléculas y se evidenció una reducción de la mortalidad con su uso durante al menos 6 meses (aunque no se incluyó la muerte súbita como punto primario). Por su parte, las Guías europeas no hacen ninguna recomendación particular respecto al uso de estos agentes en este escenario.

Múltiples ensayos observacionales han investigado la relación entre prescripción de betabloqueantes, su adherencia o descontinuación después de un infarto y los resultados clínicos. Deseo comentar en particular el editorial de Circulation de la autoría de Dennis Ko y Cynthia Jackevicius sobre la duración óptima de esta terapia post infarto a propósito de la cohorte presentada por Neumann y col. Que analiza de forma retrospectiva el impacto de la discontinuación de dichos fármacos en una cohorte de 73,450 pacientes post infarto menores de 80 años, revascularizados, sin disfunción ventricular izquierda, quienes recibieron tratamiento óptimo de forma continua al menos por un año.

Durante el seguimiento de una media de 3.8 años, las tasas de descontinuación fue alrededor de 6%, encontrándose que suspenderlos antes del año incrementaba el riesgo de muerte y readmisiones por síndrome coronario agudo, aunque sin alcanzar significancia estadística para todas las causas de muerte.

En el registro PREMIER, por otra parte, la descontinuación temprana de estos agentes (primer mes post infarto) se asoció a un incremento de la mortalidad al año, aunque otras investigaciones han diferido de estos resultados como es el caso del trabajo de Korhonen y col publicado en 2017. En esta serie se analizó el impacto en la mortalidad de la adherencia a estatinas, IECA/BRA, y betabloqueantes en pacientes post infarto; los resultados demostraron similares tasas de mortalidad en el grupo que mantenía la adherencia solamente a los IECA/BRA y estatinas comparados a los permanecían con adherencia a los tres grupos de drogas. En otras palabras, parecería que mantener tratamiento con betabloqueantes posterior a un infarto no aporta beneficio adicional a los pacientes en tratamiento con estatinas e IECAS/BRA.

Valdría la pena cuestionarnos: ¿Son ahora menos importantes los betabloqueantes que tres décadas atrás cuando se publicaron estudios como el BHAT (Beta-Blocker Heart Attack Trial) y el ISIS 1 (First International Study Of Infarct Survival)? Existe consenso de que el rol de estos agentes en el manejo a corto y largo plazo del infarto ha evolucionado a medida que han aparecido nuevas estrategias terapéuticas. Sin embargo, hasta la fecha no existe suficiente evidencia para definir la duración óptima de su uso en el subgrupo de pacientes sin disfunción ventricular izquierda. Esta decisión debe ser individualizada tomando en cuenta las características particulares del enfermo sin olvidar la tolerabilidad y costo de estas drogas, además de la polifarmacia que conlleva el sufrir un evento coronario.

En conclusión, ante la falta de consenso, la decisión de descontinuar los betabloqueantes post infarto debe estar basada en el balance entre sus beneficios potenciales versus los riesgos de detener dicha terapia, siendo los mejores candidatos para continuar el tratamiento aquellos que tienen mejor tolerabilidad, eventos de mayor envergadura, revascularización incompleta, y la presencia de disfunción ventricular importante.