Aquí examinamos el tratamiento y el pronóstico de la fibrilación auricular en la obesidad y la asociación existente entre ellos.

Introducción

En este artículo de revisión de European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy, Saad Javed y cols. analizan la asociación, posibles mecanismos fisiopatológicos, tratamiento y pronóstico que existen entre la obesidad y la fibrilación auricular.

La obesidad afecta a casi 650 millones de personas en todo el mundo, lo que la convierte en un innegable reto de salud pública². Su incidencia sigue aumentando a un ritmo alarmante. Con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m², un individuo se considera obeso y, por tanto, con riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares y metabólicas ². Asimismo, la tasa de fibrilación auricular (FA) en adultos aumenta de forma persistente y se prevé que se triplique en 30 años ². La obesidad es ahora un elemento esencial reconocido en la formación del sustrato de la FA, además de los numerosos factores de riesgo de la misma. El mecanismo fisiopatológico preciso que subyace a la FA en la obesidad sigue siendo algo esquivo, aunque parece ser multifactorial ². El control de la obesidad puede, sin duda, prevenir la arritmogénesis. Aquí examinamos el tratamiento y el pronóstico de la FA en la obesidad y la asociación existente entre ellos.

Epidemiología de la fibrilación auricular en la obesidad

Cada vez hay más pruebas que sugieren que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la aparición de FA ². Los primeros indicios de esta correlación surgieron de los pacientes de cirugía cardíaca, y aquellos con un IMC elevado desarrollaron con más frecuencia FA en el postoperatorio. Cohortes a largo plazo, como el Framingham y el Women’s Health Study, evidenciaron además el mayor riesgo de FA a medida que aumenta el IMC ². Los individuos que experimentaron un rápido aumento de peso alcanzando un IMC >25 kg/m² vieron aumentar su riesgo de FA, en contraste con los que perdieron peso alcanzando un IMC <30 kg/m², que vieron disminuir el mismo ². Las pruebas de otros estudios de cohortes y metaanálisis indican que la conexión entre la FA y la obesidad es intrincada y dinámica ². La obesidad aumenta el riesgo de FA independientemente de la edad, el sexo, la diabetes, la hipertensión o la apnea del sueño; de hecho, es un factor de confusión importante en los pacientes obesos, lo que sugiere firmemente que la obesidad promueve la FA por vías directas e indirectas ². La obesidad se considera el segundo factor de riesgo más importante para la FA a nivel poblacional, secundario a la hipertensión ². Según el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), casi una quinta parte de los pacientes con FA tienen un IMC >25 kg/m².  Establecer una relación causal directa basada únicamente en datos epidemiológicos es un reto, pero la relación existente parece ser persistente y trascendente por encima de otros factores de riesgo de FA ².

Fisiopatología de la fibrilación auricular en la obesidad

Cambios hemodinámicos en la obesidad

Varias alteraciones hemodinámicas están asociadas a la obesidad, muchas de las cuales promueven cambios morfológicos y fisiológicos cardíacos. Estas alteraciones cardíacas aumentan el riesgo de desarrollo y mantenimiento de la FA ². El aumento de la adiposidad da lugar a un mayor volumen sanguíneo total y central, lo que permite mantener una perfusión tisular adecuada. En consecuencia, el volumen sistémico (VS) y el gasto cardíaco (GC) aumentan, provocando una remodelación excéntrica o concéntrica del ventrículo izquierdo (VI) ². A medida que la presión de llenado del VI aumenta, la tensión en la pared del VI también lo hace, lo que acaba provocando una disfunción diastólica. Si la presión de la pared del VI no se ajusta a la hipertrofia ventricular, podría desarrollarse una insuficiencia sistólica, lo que fomentaría el agrandamiento de la aurícula izquierda (AI), el aumento de la tensión en la pared de la AI y el volumen correspondiente. En consecuencia, las presiones venosas y capilares pulmonares también aumentan ². Además, las alteraciones neurohumorales y metabólicas también relacionadas con la obesidad provocan cambios estructurales cardíacos, concretamente en la AI. Estos cambios inadaptados establecen y mantienen la FA ².

Tejido adiposo epicárdico y fibrilación auricular

Recientemente, existen cada vez más pruebas de que el tejido adiposo pericárdico y epicárdico (TEA) tiene acciones vasocrinas, paracrinas y autocrinas que influyen en la función cardiovascular. Los vasos coronarios irrigan el miocardio y el TEA que lo envuelve ². A partir de los hallazgos postmortem, se reconoce que el 98% de los pacientes obesos son portadores de un exceso de TEA. Hay pruebas sustanciales que sugieren que por cada desviación estándar en el volumen de grasa pericárdica, la probabilidad de FA aumenta en 2.6 veces, independientemente de otros factores de riesgo de FA, como la edad, la hipertensión, el sexo, el agrandamiento de la AI, la valvulopatía, la función ventricular izquierda, la diabetes y el IMC ². Además, los pacientes con un gran volumen de grasa pericárdica que se someten a ablación cardíaca tienen un mal resultado ². A pesar de estos indicios, sigue sin conocerse cómo el exceso de consumo de alimentos promueve la FA ². Los mecanismos potenciales de la FA pueden implicar la fibrosis auricular mediada por la acción paracrina de las adipocitoquinas, la infiltración grasa en el miocardio y la remodelación fibrótica de los adipocitos, especialmente en el epicardio auricular debido a la inflamación. Los hallazgos experimentales sugieren fuertemente que la electrofisiología de los cardiomiocitos auriculares está modulada por los adipocitos ².

Remodelación auricular

La dilatación y la disfunción de la AI son típicas de la cardiomiopatía en la obesidad. Los estudios en animales indican que estos cambios patológicos en la aurícula izquierda van acompañados de una reducción de la velocidad de conducción, un aumento de la frecuencia, la gravedad y la duración de los retrasos/bloqueos de conducción, y una mayor predisposición a la FA ^2,4. Cada vez hay más pruebas que indican que el agrandamiento de la AI en la obesidad aumenta de forma autónoma el riesgo de FA. Una AI agrandada presenta un deterioro de la función de patada auricular y un acortamiento del período refractario en la misma y las venas pulmonares ².

Inflamación

Un rasgo distintivo de la obesidad es la inflamación sistémica de bajo grado. En los individuos obesos, la apnea obstructiva del sueño y la hipoventilación conducen a la hipoxia, que luego exacerba la inflamación. La recopilación de la evidencia sugiere que la inflamación con niveles elevados de marcadores inflamatorios selectivos se asocia a la aparición de FA ². La inflamación también se produce a nivel local, probablemente mediada por la grasa pericárdica y epicárdica. Los datos de los pacientes sometidos a cirugía valvular sugieren que el miocardio auricular de los pacientes con FA persistente tiene más células CD45þ que el de los pacientes sin FA ². Parece que la inflamación sistémica crónica que se observa en los pacientes obesos podría en la grasa perivascular que rodea las arterias, aumentando la actividad proinflamatoria ². Varios mediadores proinflamatorios, como las adipocitoquinas y las adipoquinas dentro del TEA, promueven cambios fibróticos en el miocardio auricular. La remodelación auricular es el resultado de la fibrosis y promueve la formación de sustrato de FA ². El TEA también encierra muchos plexos ganglionares autónomos que, si se activan, contribuyen a la perpetuación de la FA ².

Fibrosis

La fibrosis también favorece la arritmogénesis mediante varios mecanismos, como nuevos microcircuitos de reentrada, heterogeneidad eléctrica, bloqueo de la conducción regional y alteración de la refractariedad auricular ^2,4. El TEA puede mediar la fibrosis de forma paracrina. Aunque los resultados de los modelos animales son limitados, algunos autores han descripto en ovejas, un significativo agrandamiento, inflamación y fibrosis de la AI, con lipidosis miocárdica, junto con un aumento del factor de crecimiento transformante (TGF) y del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF). El rol de la fibrosis en  la inducción de FA en seres humanos podría ser similar ².

Otros factores de riesgo

Los estudios en animales indican que la hipertensión y la FA comparten alteraciones funcionales y estructurales comunes, como la hipertrofia cardíaca, la dilatación y la velocidad de conducción anormal ^2,4. Curiosamente, los pacientes obesos, al igual que los hipertensos, padecen disautonomía, hipervolemia y una mayor activación del SRAA (Sistema Renina Angiotensina Aldosterona), de ahí el estiramiento patológico de la aurícula y el automatismo ². Se prevé que el tratamiento de la hipertensión en los individuos obesos pueda revertir estos cambios cardíacos adaptativos y disminuir el riesgo de FA. En la obesidad, la apnea obstructiva del sueño (AOS) favorece la hipertensión, la inflamación, la activación adrenérgica recurrente, los retrasos electromecánicos intraauriculares/interauriculares prolongados y la dilatación mediada por estiramiento de la AI ^1,2. De ello se deduce que la AOS es un factor de riesgo de FA. Al provocar cambios inflamatorios y estructurales cardíacos, la diabetes también altera el automatismo y, por tanto, predispone a la FA. Un control glucémico adecuado disminuye de forma creíble la probabilidad de FA en la diabetes ^2,4.

La fibrilación auricular en el contexto de la paradoja de la obesidad

A pesar del descubrimiento de varios mecanismos subyacentes a la FA en la obesidad, las cohortes de ensayos a corto plazo sugieren que los pacientes obesos tienen menos probabilidades de sufrir o morir de un evento cardiovascular que los sujetos delgados. Por el contrario, las cohortes de observación a largo plazo indican lo contrario ². Las cohortes de los ensayos tampoco tuvieron en cuenta las adaptaciones sensibles al tiempo, como el ejercicio físico y la aptitud aeróbica, y en su lugar consideraron individualmente el IMC al inicio del estudio ². La existencia de esta paradoja de la obesidad sigue siendo dudosa y, de hecho, esta disparidad en la mortalidad puede ser explicable (figura 1) ². Teniendo en cuenta que la pérdida de peso reduce la probabilidad de padecer FA, no controlar este factor de riesgo sería un error.

Cuestiones de gestión específicas de la fibrilación auricular en la obesidad

El papel de la obesidad en el establecimiento y mantenimiento de la FA es evidente. Por ello, el control de la obesidad y sus secuelas cardiometabólicas es esencial para prevenir la FA en estos pacientes ^2,3.

Anticoagulación para la fibrilación auricular en la obesidad

La obesidad puede potenciar los cambios farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PD) de múltiples fármacos. Aunque la anticoagulación sigue siendo la condición sine qua non del tratamiento de la FA, el uso de los anticoagulantes orales directos (DOAC) en la obesidad sigue siendo incierto ^2,3. Mientras que algunos estudios sugieren que los DOACs pueden no disminuir el riesgo de trombosis en la obesidad, otros indican que los pacientes ancianos obesos se benefician de la terapia. Hay que tener en cuenta también que el Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción (ADME) de los pacientes con obesidad mórbida difiere drásticamente del de los individuos ligeramente obesos o no obesos. Los datos PK/PD sobre el tratamiento con DOAC en la obesidad mórbida son escasos ^2,3. Por lo tanto, es imperativo el uso cauteloso de los DOAC, además de los estudios PK/PD de calidad en esta población.

Control del ritmo

Los pacientes con FA suelen someterse a la cardioversión por corriente directa (VCD). Sin embargo, su tasa de éxito es menor en los pacientes obesos. Es posible que esta menor tasa de éxito se deba a una disminución del suministro de energía al miocardio debido a la adiposidad. Por lo tanto, es beneficioso mejorar el suministro de energía en los pacientes obesos ². La tasa de complicaciones de la ablación con catéter es similar en pacientes obesos y no obesos ². Sin embargo, los individuos obesos están sujetos a un tiempo de procedimiento prolongado y a una mayor exposición a la radiación. Los pacientes con obesidad mórbida tienen un riesgo aún mayor de sufrir complicaciones tras la ablación de la FA ². Al igual que los DOAC, la PK/PD de los fármacos antiarrítmicos está sujeta a alteraciones en la obesidad ². Como resultado de la alteración del aclaramiento, los agentes altamente lipofílicos, como la amiodarona, pueden permanecer más tiempo en la circulación de los pacientes obesos. Por el contrario, la dosificación dependiente del IMC no se justifica con la digoxina, ya que su ADME permanece inalterado ². Desgraciadamente, el ajuste de la dosis de los fármacos antiarrítmicos sigue sin estar claro en la obesidad ².

Pérdida de peso en la obesidad

Varios estudios han demostrado la influencia de la pérdida de peso en los pacientes obesos con riesgo de FA ². Mediante diversos enfoques, la pérdida de peso disminuye el riesgo de FA en el contexto de la obesidad. Sin embargo, la literatura no informa sobre un método basado en fármacos. Los enfoques actuales existentes, incluyendo la cirugía bariátrica y la restricción calórica, sólo disminuyen el riesgo de FA en la reducción drástica de peso ². En los pacientes con FA existente, la pérdida de peso provoca una disminución de la gravedad de la FA, lo que se traduce en un alivio de los síntomas y una mayor supervivencia sin recidivas ². A través de mecanismos directos e indirectos, como los cambios funcionales y estructurales cardíacos, junto con una disminución de la presión arterial y una mejora del perfil glucémico, la pérdida de peso disminuye la probabilidad de FA en la obesidad. Una reducción del IMC puede favorecer la regresión de la FA persistente a la paroxística y viceversa ². A pesar de estos resultados alentadores, no existen estudios futuros que investiguen el efecto a largo plazo de la pérdida de peso sobre el riesgo de mortalidad, accidentes cerebrovasculares y hospitalización por insuficiencia cardíaca ².

Direcciones futuras

Los pacientes diabéticos tratados con metformina y agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) experimentan un descenso del volumen de la FA del 40% ². Por lo tanto, esto debería impulsar la investigación sobre si la metformina puede prevenir la FA en la diabetes. Además, el TEA patógeno e inflamado puede identificarse en la FA, de forma similar a la enfermedad arterial coronaria diagnosticada por el índice de atenuación de la grasa (FAI) a través de tomografía computada coronaria ². Cada vez es más evidente que es imprescindible el tratamiento integral de la obesidad y de otros factores de riesgo de FA. Además, sigue sin estar claro el alcance total de los efectos de la intervención dietética sobre el riesgo de FA ². Se necesitan más estudios prospectivos para determinar el papel del tratamiento dietético en la FA. Por último, la investigación de las propiedades de los fármacos anorexígenos en la obesidad y la FA sigue siendo limitada pero necesaria ².

Conclusión:

No cabe duda de que la obesidad está estrechamente relacionada con la FA. La obesidad y la FA ejercen una tremenda carga de morbilidad/mortalidad y financiera sobre la salud y el sistema sanitario ². Aunque el tratamiento tradicional de la FA se centraba principalmente en la anticoagulación del paciente, el control del ritmo y el control de la frecuencia, la recopilación de datos sugiere que la pérdida de peso es necesaria para reducir el riesgo de FA en la obesidad. No obstante, es imprescindible realizar más ensayos clínicos aleatorios a largo plazo con resultados definidos como criterios de valoración primarios.

Autores:

Saad Balamane

Líder Emergente SIAC

Dr. Gonzalo Perez

Editor en Jefe, sitio web SIAC

Referencias

1.Gunes H, Sokmen A, Kaya H, Gungor O, Kerkutluoglu M, Guzel FB, et al. Evaluation of Atrial Electromechanical Delay to Predict Atrial Fibrillation in Hemodialysis Patients. Medicina. 2018;54(4):58.

2.Javed S, Gupta D, Lip GY. Obesity and atrial fibrillation: making inroads through fat. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy. 2020;7(1):59–67.

3.Moll S, Crona DJ, Martin K. Direct oral anticoagulants in extremely obese patients: OK to use? Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2018;3(2):152–5.

4.Schram-Serban C, Heida A, Roos-Serote MC, Knops P, Kik C, Brundel B, et al. Heterogeneity in Conduction Underlies Obesity-Related Atrial Fibrillation Vulnerability. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2020;13(5).