La ecografía pulmonar reclasifica la predicción de mortalidad en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST

La ecografía pulmonar reclasifica la predicción de mortalidad en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST

El objetivo del presente estudio presentado en Circulation Cardiovascular Imaging fue el de evaluar la capacidad pronóstica de LUS antes de la intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con IAMCEST. La estratificación temprana del riesgo es esencial para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). La clasificación de Killip, descrita hace

El objetivo del presente estudio presentado en Circulation Cardiovascular Imaging fue el de evaluar la capacidad pronóstica de LUS antes de la intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con IAMCEST.

La estratificación temprana del riesgo es esencial para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). La clasificación de Killip, descrita hace más de 50 años, se basa únicamente en el examen físico del paciente y proporciona una excelente discriminación pronóstica en los síndromes coronarios agudos (SCA). Este se originó a partir de una serie de 250 pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM) ingresados en una unidad coronaria y clasificados como Killip I – IV, que va desde la ausencia de congestión pulmonar hasta la presencia de shock cardiogénico. Aunque la clasificación de Killip se desarrolló en la era previa a la reperfusión, todavía se usa ampliamente en pacientes con IAMCEST debido a su simplicidad y capacidad de pronóstico.

El ultrasonido pulmonar (LUS) es un método de imagen no invasivo que complementa el examen físico y la evaluación clínica.  Es una técnica simple, estandarizada y altamente sensible para evaluar la presencia de congestión pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las indicaciones para LUS están creciendo, y sus características de simplicidad y rapidez son sumamente atractivas en el contexto de patologías agudas como en los SCA.

Debido a la alta sensibilidad para detectar congestión pulmonar, el LUS puede complementar el examen físico para detectar insuficiencia cardíaca, especialmente cuando la auscultación pulmonar se ve comprometida por la presencia de obesidad, enfermedad pulmonar o ruido externo. El objetivo del presente estudio realizado por Gustavo N. Araujo y colaboradores, presentado en Circulation Cardiovascular Imaging fue el de evaluar la capacidad pronóstica de LUS antes de la intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con IAMCEST, refinando la clasificación de Killip para aumentar su precisión en la predicción de mortalidad intrahospitalaria.

Realizaron un estudio prospectivo en un hospital universitario terciario en Brasil entre abril de 2018 y junio de 2019. Se incluyeron consecutivamente pacientes adultos con sospecha de IAMCEST. Los criterios de exclusión fueron ausencia de clasificación Killip o LUS antes de la angioplastia primaria e IAM con arterias coronarias sin lesiones obstructivas.

Los pacientes fueron asignados a tres clasificaciones diferentes: Killip, LUS y LUCK.

La clasificación de Killip fue realizada en la evaluación inicial por el cardiólogo en el departamento de emergencias, acorde a la publicación original:

-Clase I: Sin evidencia de insuficiencia cardíaca

-Clase II: Signos que indican un grado leve o moderado de insuficiencia cardíaca (galope S3, estertores a la mitad de los campos pulmonares o presión venosa yugular elevada)

-Clase III: Edema agudo de pulmón (estertores bilaterales en más de la mitad de los campos pulmonares y disnea / esfuerzo respiratorio en reposo)

-Clase IV: Shock cardiogénico (presión arterial sistólica <90 mmHg y signos de mala perfusión periférica).

El investigador que realizaba LUS se encontraba ciego la clasificación Killip asignada por el cardiólogo de emergencia. Tres investigadores específicamente capacitados realizaron todos los exámenes de LUS. El examen consistió en una exploración bilateral de la pared torácica anterior y lateral, con orientación de la sonda sagital y al paciente en posición supina. La pared torácica se dividió en 8 zonas y se obtuvo 1 exploración para cada zona. Una zona se consideraba positiva si existían 3 o más líneas B. Acorde a la clasificación LUS, se definió:

-“Pulmón seco”: cuando todas las zonas eran negativas para congestión

-“Pulmón húmedo” cuando al menos 1 zona era positiva.

– – Perfil B leve: Pacientes con 1 a 3 zonas positivas.

– – Perfil B severo: Pacientes 4 a 8 zonas positivas.

Los pacientes además fueron divididos según la clasificación LUCK, que tiene en cuenta parámetros del LUS y de la clasificación Killip:

– LUCK I: Pacientes con 0 zonas B positivas (pulmón seco).

– LUCK II: Pacientes con perfil B leve y pacientes con Killip I pero perfil B severo.

– LUCK III: Pacientes con Killip II con pacientes con perfil B severo y pacientes clasificados como Killip III.

– LUCK IV: Pacientes con clasificación de Killip IV.

El punto final clínico primario fue mortalidad intrahospitalaria. Los puntos finales secundarios fueron nuevo IAM en el hospital, accidente cerebrovascular, fracción de eyección posterior al IAM y shock cardiogénico.

Se incluyeron en el análisis final 215 pacientes ingresados con sospecha de IAMCEST. Respecto a las características basales de los pacientes, en comparación a aquellos con pulmón seco, aquellos pacientes con una zona positiva presentaron más frecuentemente diabetes, antecedentes de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. También fue más frecuente el IAM anterior y el paro cardíaco en este grupo de pacientes, así como también un mayor nivel de NT-proBNP.

La viabilidad del examen LUS para el diagnóstico de las líneas B fue del 100%, y ningún paciente tuvo imágenes no interpretables. El tiempo de examen nunca excedió los 3 minutos, sin influir en el tiempo de puerta-balón. La concordancia de los primeros 30 exámenes entre los 2 observadores fue excelente (κ = 0.97, P <0.001).

La mortalidad hospitalaria general fue del 14%. La sensibilidad para supervivencia hospitalaria de los pulmones secos detectados por LUS fue del 93,3% (77,9% –99,1%), con un valor predictivo negativo del 98,1% (93,1% –99,5%). Y la sensibilidad de Killip I fue del 86,7% (69,3% –96,2%), con un valor predictivo negativo del 97,1% (92,9% –99,2%). En el modelo multivariado, el pulmón húmedo (odds ratio, 14.4 [IC 95%, 3.36-105]), shock (Killip IV/LUCK IV) al ingreso (odds ratio, 15.6 [IC 95%, 5.36–50.2]) y flujo final TIMI <3 (odds ratio, 9,29 [IC 95%, 2,95–32,2]) fueron predictores significativos de mortalidad hospitalaria.

El área bajo la curva (AUC) ROC para la predicción de mortalidad hospitalaria fue de 0,80  para LUS (P <0.001), 0.86 para Killip (P <0.001) y 0.89 para la clasificación LUCK (P <0.001). Agregar el LUS a la clasificación de Killip (es decir, la clasificación de LUCK) resultó en una mejora de reclasificación neta positiva del 18% para predecir la mortalidad hospitalaria. Cuando los pacientes con Killip IV fueron excluidos del análisis general, el AUC fue de 0.78 para LUS (P = 0.001), 0.73 para Killip (P = 0.008) y 0.80 para la clasificación de LUCK (P=0.001).

El grupo de pacientes con pulmones húmedos, la fracción de eyección post-IAM fue menor (43% versus 53%, P <0.001), y el shock cardiogénico fue más frecuente (33% versus 5%, P <0.001). Además, la mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en pacientes con pulmones húmedos (25% versus 2%, P <0.001).

En esta cohorte prospectiva de pacientes con IAMCEST con intervención coronaria percutánea primaria, la clasificación de LUCK, que combina hallazgos de LUS y características de Killip al ingreso, fue factible, presentó una excelente concordancia entre los operadores de la ecografía, y además fue más sensible que el examen físico para identificar a los pacientes con elevado riesgo de mortalidad hospitalaria. La clasificación LUCK presentó mayor AUC y reclasifica la clasificación Killip en el 18% de los casos. Además, la clasificación LUCK proporcionó un valor predictivo negativo para la mortalidad hospitalaria cercana al 100%. Es esencial el manejo de estos pacientes poder identificar adecuadamente aquellos de elevado riesgo de eventos intrahospitalarios que pueden beneficiarse de un monitoreo y tratamiento más intensivo.

Luck

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