Insuficiencia Mitral Secundaria Desproporcionada

Insuficiencia Mitral Secundaria Desproporcionada

Grayburn y colaboradores desde el 2018(1) explican la importancia de reconocer la insuficiencia mitral secundaria (IMS) desproporcionada como una variante de la IMS con implicaciones clínicas distintas a las conocidas hasta la actualidad. A través de estas líneas comentaremos los conceptos más importantes que ellos describen en su descripción reciente sobre este tema.  El término surge como un intento de explicar los

Grayburn y colaboradores desde el 2018(1) explican la importancia de reconocer la insuficiencia mitral secundaria (IMS) desproporcionada como una variante de la IMS con implicaciones clínicas distintas a las conocidas hasta la actualidadA través de estas líneas comentaremos los conceptos más importantes que ellos describen en su descripción reciente sobre este tema. 

El término surge como un intento de explicar los resultados conflictivos de dos estudios randomizados de alto impacto, el MITRA-FR(2) y COAPT(3), que comparaban el reparo transcateter de la insuficiencia mitral versus la terapia médica óptima (TMO) y ambos reportaron diferencias sustanciales en relación a la IMS y las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI). 

Es importante reconocer que todas las IMS son producto de una anomalía en el aparato subvalvular mitral, que incluye el VI, los músculos papilares, las cuerdas, las valvas y el anillo mitral. Por tanto, una lesión en el VI (ej. rotura aguda de un músculo papilar por infarto de la pared inferior) puede ser la causa primaria de la valvulopatía, ocasionando falla cardíaca e inestabilidad hemodinámica. 

Años atrás, se intentó evaluar el beneficio del reparo mitral por anuloplastía o reemplazo preservando las cuerdas tendinosas en pacientes con IM moderada o severa por cardiopatía isquémica pero con función ventricular intermedia (fracción de eyección [FE] aprox. 40%), y en ambos casos se falló en demostrar beneficios en la geometría cardíaca con una mayor tasa de recurrencia de la IM (5,6)Posterior a ésto, el manejo de la IMS o funcional se ha basado en restaurar la estructura y función del VI con fármacos y dispositivos, en vez de usar intervenciones mecánicas como reparo transcatéter o quirúrgico para reducirla.  

 

Definición 

Con este trasfondo, el concepto de IMS severa desproporcionada fue hipotetizado con el objetivo de obtener parámetros clínicos que nos permitan determinar si la IMS puede o no beneficiarse de intervención quirúrgica o transcateter.   

Denominar una IMS como proporcionada indica que la severidad de la insuficiencia naturalmente aumenta mientras el VI se dilata. Muchos pacientes con falla cardíaca y reducción en la FEVI no tienen IM o es leve a pesar de volúmenes ventriculares muy amplios. Mientras el VI se dilata, la IM puede mitigarse por diversos factores, incluyendo aumento compensatorio del área valvular, variación en el área de la válvula nativa, el balance entre las fuerzas de tethering y la disminución en las fuerzas de cierre. 

Con frecuencia nos enfrentamos a escenarios en donde la severidad estimada de la IM es la esperada o proporcionada con el grado de dilatación del VI, o, por el contrario, casos con severidad inesperada o desproporcionada con relación al VI; en consecuencia, los autores acuñaron desde el 2018 el término IMS desproporcionada para explicar este hallazgo(13)  

Estos investigadores clasifican los pacientes con IMS en dos grupos: 1) aquellos cuya IM se explica por las alteraciones en la función valvular mitral producida por dilatación de la cavidad ventricular izquierda; y 2) aquellos en quienes la enfermedad en el VI daña desproporcionadamente los segmentos de miocardio que permiten la coaptación valvular normal sin dilatación del mismo. Cuando se comparan, la IM en el segundo grupo mejora pobremente con los tratamientos farmacológicos que intentan remodelar las dimensiones del VI y, por el contrario, se espera que respondan a intervenciones mecánicaque directamente reduzcan la severidad de la IM. 

Los autores descartan la probabilidad de que la IMS desproporcionada evolucione eventualmente a IMS proporcionada a medida que el VI se dilate, en vista de que no existe evidencia directa que apoye esta hipótesis. Por igual, aclaran que la terapia médica puede resultar en una remodelación inversa significativa del VI en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; esto puede evidenciarse con la recuperación de la FEVI acompañadpor reducciones significativas en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI), hallazgo que justificaría el abordaje propuesto al final de este texto. 

Interpretación basada en los estudios COAPT y Mitra-FR 

Como forma de explicar la desproporción que existe en este grupo poblacional, Grayburn y cols. crearon un esquema (Figura 1) en el que podemos observar la línea azul que representa una fracción regurgitante (FR) de 50%, indicativo de IM severa según las guías americanas. El área sombreada azul claro representa el margen de error, del orificio regurgitante efectivo (ORE) y el VTDVI, presente en ambos métodos al medirse por ecocardiografía.  El valor promedio de ORE y VTDVI en el estudio COAPT está por encima y hacia la izquierda de la línea azul, indicando que estos pacientes tenían una FR >50%. El valor promedio de ORE y VTDVI en el estudio MITRA-FR cae por debajo y hacia la derecha de la línea azul indicando una FR <50% (7) Es posible que pacientes con una FR más baja tengan una IMS severa cuando existe de antemano disfunción ventricular. 

Fig1

No obstante, un paciente cuya severidad de IM sea consistente con la dilatación del VI se acercaría a la línea de proporcionalidad y, por lo tanto, no se esperaría que mejorara después de las intervenciones dirigidas hacia la válvula mitral (VM). Por el contrario, un individuo podría responder favorablemente a un procedimiento de reparación si tuviera un grado desproporcionadamente grande de IM en comparación con el grado de dilatación del VI. Un paciente con una relación ORE/VTDVI muy por debajo de la línea de proporcionalidad tiene IM ≤ moderada no se espera que se beneficie de ninguna intervención dirigida a la válvula(1). 

En la IM, el OREel volumen regurgitante (VRy la FR son valores calculados que se derivan de mediciones que poseen errores intrínsecos. Por tanto, confiar en un sólo parámetro (ORE >0.2cm2 o VR >30mL como se hizo en el MITRA-FR) no está recomendado por las guías y debe evitarse en la práctica clínica. En el estudio COAPT, por el contrario, se utilizaron múltiples variables para evaluar la severidad de la IM. 

Medición de la severidad por ecocardiografía 

Los autores explican que, para determinar un valor de corte que identifique una IMS como severa según el ORE o el VR, debemos tomar en cuenta las dimensiones del VI y la función sistólica.  La descripción original de la relación ORE/VTDVI usada en la fórmula de Gorlin se basa en la relación de éstos con una FEVI de 30% (8) Las técnicas volumétricas calculan el ORE promedio según la duración de la IM (ORE ‘verdadero’)En contraste, el PISA, que es el método más comúnmente utilizado por ecocardiografía, típicamente utiliza el radio más ancho observado durante la sístole para medir el ORE pico en un sólo punto en el tiempo (9,10).  

Ha sido ampliamente aceptado que, en la IMS, el ORE puede ser infraestimado cuando el orificio valvular es elíptico en vez de circular como pasa en la IM funcional. Sin embargo, es menos comprendido que el ORE puede sobreestimarse en la IMS cuando se usan medidas en un sólo plano (como el PISA o el área de la vena contracta en 3D). Todas estas técnicas tienen limitaciones, por ej. errores técnicos durante la medición, asunciones en las fórmulas, variabilidad interobservador y el uso de medidas en un sólo plano que no toman en cuenta la variabilidad temporal de la IM según su duración. Cambios sustanciales en el resultado pueden producirse según la estimación del observador del radio de PISA, incluso cuando se mide por expertos. Las guías de ecocardiografía establecen que el radio de PISA debe medirse al mismo tiempo que la velocidad pico de la IM, recomendación que no se cumple generalmente en la práctica clínica(9). Además, puede ser muy complejo identificar el radio de PISA correspondiente con la velocidad pico cuando la IM es bifásica.   

Hung y colaboradores describieron la IMS bifásica como una disminución en la severidad de la IM durante la meso-sístole en donde existe mayor fuerza de cierre que mantiene las valvas más cerca, ocasionando una disminución en la densidad de la señal Doppler(11). La IMS usualmente se presenta solamente en la sístole temprana. Tanto en la IMS sistólica temprana como en la bifásica, el ORE medido por PISA puede significativamente sobreestimar el ORE verdadero.  

La ecuación de Gorlin relaciona el ORE a la velocidad y al flujo a través de la válvula, pero existen otros factores importantes que no están incluidos en la fórmula y que pueden influenciar la presentación clínica de estos pacientesAdemás de la disfunción ventricular izquierda, la presión sistólica de VI elevada (hipertensión, estenosis aórtica, obstrucción del tracto de salida VI), la elasticidad de la aurícula izquierda (AI)/VI, y la vasculatura pulmonar pueden influenciar fuertemente la severidad de la IM y/o los síntomas de falla cardíaca.  

Sanino et al demostraron que aproximadamente un 30% de los pacientes con IM severa tiene mejoría significativa solamente con terapia médica(15). Para el COAPT se requería que los pacientes tuvieran IMS severa sintomática TMOsegún los resultados obtenidos, los autores calculan que se seleccionaron pacientes con IM severa desproporcionada y refractaria ya que solo un 10% respondió al tratamiento médico. Reconocemos que hay casos individuales con IMS proporcionada que no responden a la terapia médica y con IMS desproporcionada que si lo hacen.  

Los autores concluyen que la relación ORE/VTDVI o VR/VTDVI son útiles para comprender que el tamaño y la función del VI deben tenerse en cuenta al calificar la gravedad de la IMSu dependencia de múltiples factores y la inherente variabilidad de medición de sus componentes la vuelve imperfecta como método de selección de pacientes para reparo percutáneo. Este método, además, no aborda las características anatómicas que determinan si el procedimiento será exitoso versus desafiante o incluso contraindicado(16). En la actualidad, ninguna variable (o relación de parámetros) nos permite diferenciar claramente los pacientes con falla cardíaca que se beneficiarán (o no) clínicamente de tratamiento percutáneo.  

Es interesante pensar que una delineación cuidadosa de la anatomía sería capaz de guiarnos en la toma de decisión en estos casos, por ejemplo, cuando la válvula está estructuralmente dañada, el tratamiento debe dirigirse hacia su reparo o reemplazo. Sin embargo, enfocarse solamente en la anatomía puede ser engañoso. En pacientes con una rotura de músculos papilares secundaria a isquemia aguda, las valvas no están enfermas, pero existe una lesión severa localizada en el miocardio que precipita el deterioro clínico, y en tales casos el reparo o reemplazo quirúrgico puede producir beneficios dramáticos (4)Por tal razón, cualquier clasificación que estrictamente una el tratamiento al lugar de la lesión anatómica puede no proveer un algoritmo útil en la selección de pacientes para el manejo óptimo de cada condición.  

Algoritmo de tratamiento propuesto 

Finalmente, Grayburn y colaboradores proponen una forma innovadora de seleccionar los pacientes que potencialmente se beneficiarían de MitraClip. Recomiendan que todos los individuos con IMS reciban antagonistas neurohormonales titulados hasta la dosis máxima tolerada. Aquellos que resulten asintomáticos con disminución en la severidad de la IMS pueden continuar tratamiento médico. Por el contrario, los que continúen con IMS severa y sintomática deben considerarse para reparo valvular mitral transcatéter, en caso de que no existan contraindicaciones anatómicas o clínicas. Si el paciente con respuesta favorable a la terapia médica posteriormente desarrolla síntomas o recurre la IMS severa, debe considerarse para tratamiento percutáneo (Figura 2).  Se reconoce que los individuos con disfunción del VI (con diámetro telesistólico >70mm, como en COAPT) o con disfunción severa del VD, no se favorecen de la corrección. Para estos casos, debemos considerar los dispositivos de asistencia ventricular, trasplante cardíaco o cuidados paliativos.  

Fig2

En la actualidad, el término de IMS desproporcionada continúa pobremente utilizado, restan más estudios randomizados que nos permitan evaluar el beneficio de la intervención percutánea vs TMO en la IMS. Conjuntamente, resulta imperativo reconocer que existen otras herramientas en nuestro arsenal como el eco 3D o la resonancia magnética cardíaca que pueden auxiliarnos en el diagnóstico de esta condición. 

 Ver link AQUI

Referencias 

1)Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Feb;12(2):353–62. 

2)Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297–306. 

3)Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307–18. 

4)Doi T, Nagura S, Fukahara K, Yoshimura N. Surgical treatment of complete anterolateral papillary muscle rupture following acute myocardial infarction. Ann Thorac Cardiovasc Surg Off J Assoc Thorac Cardiovasc Surg Asia. 2014;20 Suppl:926–8. 

5)Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, Voisine P, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al. Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation [Internet]. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1410490. Massachusetts Medical Society; 2014 [cited 2021 Mar 22]. Available from: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1410490

6)Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):23–32. 

7)Grayburn PA, Packer M, Sannino A, Stone GW. Disproportionate secondary mitral regurgitation: myths, misconceptions and clinical implications. Heart. 2021 Apr;107(7):528–34. 

8)Grayburn PA, Carabello B, Hung J, Gillam LD, Liang D, Mack MJ, et al. Defining “severe” secondary mitral regurgitation: emphasizing an integrated approach. J Am Coll Cardiol.2014 Dec 30;64(25):2792–801.  

9)Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al.Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303–71.  

10)Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, et al.European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr J Work Group Echocardiogr Eur Soc Cardiol. 2010 May;11(4):307–32.  

11)Hung J, Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E, Levine RA. Mechanism of dynamic regurgitant orifice area variation in functional mitral regurgitation:physiologic insights from the proximal flow convergence technique. J Am Coll Cardiol. 1999 Feb;33(2):538–45.  

12)Cavalcante JL, Kusunose K, Obuchowski NA, Jellis C, Griffin BP, Flamm SD, et al. Prognostic Impact of Ischemic Mitral Regurgitation Severity and Myocardial Infarct Quantification by Cardiovascular Magnetic Resonance. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Jul;13(7):1489–501. 

13)Golba K, Mokrzycki K, Drozdz J, Cherniavsky A, Wrobel K, Roberts BJ, et al. Mechanisms of functional mitral regurgitation in ischemic cardiomyopathy determined by transesophageal echocardiography (from the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial). Am J Cardiol. 2013 Dec 1;112(11):1812–8. 

14)Aimo A, Gaggin HK, Barison A, Emdin M, Januzzi JL. Imaging, Biomarker, and Clinical Predictors of Cardiac Remodeling in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2019 Sep;7(9):782–94. 

15)Sannino A, Sudhakaran S, Milligan G, Chowdhury A, Haq A, Szerlip M, et al. Effectiveness of Medical Therapy for Functional Mitral Regurgitation in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 18;76(7):883–4. 

16)O’Gara PT, Grayburn PA, Badhwar V, Afonso LC, Carroll JD, Elmariah S, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways.J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 7;70(19):2421–49.  

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