Decidir qué paciente se beneficiará de la terapia de revascularización, ya sea angioplastia coronaria o cirugía de bypass, es uno de los desafíos de nuestra práctica diaria en cardiología. Realizar mediciones de la reserva fracciona de flujo (FFR) basada en la presión o de la relación instantánea sin ondas (iFR) en el laboratorio de hemodinamia
Decidir qué paciente se beneficiará de la terapia de revascularización, ya sea angioplastia coronaria o cirugía de bypass, es uno de los desafíos de nuestra práctica diaria en cardiología. Realizar mediciones de la reserva fracciona de flujo (FFR) basada en la presión o de la relación instantánea sin ondas (iFR) en el laboratorio de hemodinamia antes de decidir revascularizar, es una recomendación general en aquellos pacientes donde el test de isquemia no ha sido concluyente.
Actualmente se cuentan nuevos métodos de imagen para evitar el uso invasivo de las guías coronarias. Pero antes repasemos en qué consisten fisiológicamente el FFR e iFR:
¿Por qué lo utilizamos, cuál es su utilidad?
FFR es una técnica que se utiliza para evaluar la severidad de una estenosis coronaria y decidir la necesidad de un stent o no, cuantifica el grado en que una obstrucción epicárdica limita el flujo sanguíneo máximo y predice el beneficio potencial de la terapia médica y la revascularización.
¿Cómo lo medimos?
Utilizamos una guía de presión que pasamos através de la lesión estenótica y medimos la proporción de la presión coronaria distal (Pd) y la dividimos por la presión coronaria proximal (Pa) bajo condiciones hiperémicas máximas durante todo el ciclo cardiaco.
¿Por qué hiperemia?
Porque elimina los mecanismos responsables del control del flujo sanguíneo en reposo para lograr una relación Pd / Pa que sea igual a la relación de flujo. Para lograr esto se necesita un vasodilatador, adenosina, hay que tener en cuenta que la mayoría de pacientes no lo tolera y presenta efectos adversos como dolor precordial, disnea entre otros.
Por otro lado, el iFR también es una técnica para evaluar la estenosis coronaria, a diferencia del FFR no utiliza adenosina y se calcula en una sola parte del ciclo cardiaco la cual es tele diastólico.
Pero se ha demostrado que iFR es no inferior al FFR a pesar de ser un índice de reposo por su no uso de vasodilatadores.
Estas técnicas tienen sus limitaciones, ya que, para las mediciones de las curvas de presiones, en vasos tortuosos pueden variar, o sobreestimarse valores.
Ahora veamos en que consiste el modelo geométrico reconstruido a partir de angiografía coronaria tridimensional; la cual elimina las complicaciones de la angiografía invasiva anteriormente mencionadas, las reconstrucciones se basan en dos o más proyecciones angiográficas estándar, tanto el lumen de la arteria sana y estenótica son reconstruidas 3D.
La técnica intravascular para obtención de imágenes, como el ultrasonido intracoronario (IVUS) proporciona imágenes transversales de la arteria coronaria con alta resolución espacial, lo que permite la delineación del lumen del vaso y la reconstrucción de la geometría utilizando soluciones disponibles en el mercado o software interno.
¿Se pueden usar ambas?
Claro, la fidelidad de las reconstrucciones 3D derivadas de la angiografía puede verse comprometida por la suposición de forma elíptica en los segmentos de la arteria coronaria estenótica. Este problema puede superarse mediante la fusión de información derivada de angiografía coronaria con imágenes intracoronarias para reconstrucciones geométricas verdaderas.
¿Existen condicionantes para estas técnicas?
Existen dos: condiciones de límite de entrada aplicadas con frecuencia en la entrada del modelo son presión o flujo, o una combinación de ellas. Y las condiciones límite de salida que generalmente se prescriben mediante el acoplamiento de la salida con un modelo de micro-vasos aguas abajo o mediante la fijación de un flujo de sangre en la salida.
Validación:Todas las modalidades de medición descritas han sido comparadas con FFR que es el modelo estándar de referencia. La precisión y la repetibilidad reducidas alrededor del límite de diagnóstico para el estándar FFR proporcionan un techo teórico para la máxima precisión de diagnóstico alcanzable.
Bueno ya definimos que el modelo estándar para la medición de obstrucciones coronarias es el FFR con una precisión diagnóstica entre 86% y 97% llega a tener un buen acuerdo y rendimiento diagnóstico, otro método para comparar con el FFR es la relación de flujo cuantitativo (QFR) que se basa en la reconstrucción tridimensional del árbol coronario y, aplicando la dinámica computacional de fluidos, permite la evaluación funcional sin uso de guía intracoronaria ni hiperemia La concordancia diagnóstica entre QFR y FFR se reduce en pacientes con disfunción micro circulatoria definida como índice de resistencia microvascular > 23 U.
En la evaluación fisiológica aguda de las lesiones no culpables en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso (EMV), QFR mostró una buena concordancia diagnóstica con la FFR
¿Cuál es la importancia clínica actualmente de todo lo mencionado? ¿Cuál debemos de utilizar?
-¿El FFR? Grandes ensayos clínicos aleatorizados muestran que el uso de FFR mejora los resultados clínicos. Los ensayos FAME, FAME II, DANAMI-3-PRIMULTI y COMPARE arrojaron resultados cardiovasculares beneficiosos en comparación con el tratamiento de la lesión culpable solamente.
Aunque el momento y el método para evaluar la importancia hemodinámica de las lesiones no culpables en pacientes con STEMI con enfermedad multivaso sigue siendo un tema bajo investigación ya que la mayoría de los estudios han demostrado que el FFR post-PCI <0,90 o un pequeño aumento entre el FFR pre y post PCI se asocia con un peor resultado clínico. Por lo que la combinación de FFR y la imagenología intracoronaria podrían tener un futuro importante.
-La revascularización guiada por iFR parece no ser inferior a la FFR y puede ayudar a planificar la estrategia de PCI al aumentar la revascularización funcional en pacientes con angina crónica estable; y la revascularización funcional de lesiones no culpables en pacientes con STEMI y EMV evitando procedimientos adicionales, incluido el uso de adenosina.
La calidad de imagen angiográfica es de suma importancia para los enfoques basados en angiografía coronaria invasiva (ICA) y se debe prestar atención para garantizar un relleno de contraste óptimo, una panorámica reducida, un escorzo mínimo y una superposición de vasos
El FFR ya sabemos que es el estándar, pero se ve afectado por la resistencia microvascular, las soluciones virtuales que utilizan condiciones límite más o menos generalizadas que reflejan la resistencia microvascular y el flujo fijo serán, por lo tanto, propensas a una mayor discrepancia con el FFR en casos de disfunción micro circulatoria
-QFR posee una concordancia diagnóstica satisfactoria con FFR, pero se requiere un estudio de validación adicional. El uso de QFR por ejemplo ayuda a una reducción en los procedimientos de ICA de segunda intención no seguidos de revascularización, disminuyendo costos, y complicaciones. En un estudio se documentó una reducción del 50% en las derivaciones de pacientes para un segundo ICA
Todos los métodos mencionados poseen beneficios para la practica clínica diaria, más en evitar procedimientos de segunda intención, evitando complicaciones y aumento de gastos económicos, el punto de elegir uno para la práctica clínica, se determina en el contexto del paciente, ya que usando dos métodos de imagen computarizada y angiografía invasiva podemos obtener mejores resultados.
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BIBLIOGRAFIA
1.Götberg M, Christiansen EH et al Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1813-1823. doi: 10.1056/NEJMoa1616540. Epub 2017 Mar 18.
2.Tu S, Westra J et al Fractional flow reserve in clinical practice: from wire-based invasive measurement to image-based computation. Eur Heart J. 2019 Dec 30. pii: ehz918. doi: 10.1093/eurheartj/ehz918. [Epub ahead of print]
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