De las más de 50 recomendaciones contenidas en las guías conjuntas AHA/ACC/HRS del año 2014 para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), se analizarán a continuación los aspectos que en nuestra opinión resultan más relevantes.

Tipos de FA. Se incluyen distintas categorías y se aclara que un mismo paciente puede tener más de un tipo de FA en distintos momentos de su evolución. Las variedades de FA que se incluyen en dichas guías son:

• FA paroxística. Termina espontáneamente o con intervención terapéutica dentro de los 7 días del comienzo.
• FA persistente. Dura más de 7 días.
• FA persistente de larga duración. Dura más de 12 meses.
• FA permanente. Resulta de una decisión conjunta adoptada por el paciente y el clínico en el sentido de no hacer nuevos intentos para restaurar o mantener el ritmo sinusal.
• FA no valvular. Es la que ocurre en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular o reparación de la válvula mitral.

Estas guías aclaran que, más que reflejo de un sustrato fisiopatológico particular, la FA permanente es el resultado de una actitud terapéutica del paciente y el clínico. Por otra parte, y a medida que evolucionen los síntomas, la eficacia de los tratamientos y las preferencias del paciente y del clínico, puede variar la actitud de aceptación de la FA.

Las guías 2014 no consideran que esté justificado hablar de FA idiopática. Sin embargo, creemos que se trata de una variedad con importantes implicancias terapéuticas ya que debería responder mejor que una FA con cardiopatía a la eliminación de gatillos mediante la ablación por catéter. Asimismo, en la opinión del autor de este comentario se deberían tener en cuenta los aspectos autonómicos involucrados en la iniciación y el mantenimiento de la arritmia.

Cardioversión farmacológica. Incluyen como indicación clase I, con nivel de evidencia A, a la flecainida, propafenona, dofetilida e ibutilida (en este caso, por vía endovenosa) siempre que no haya contraindicaciones para la droga seleccionada. De estos fármacos, sólo los dos primeros se hallan disponibles en nuestro medio. A su vez, consideran como opción clase IIa a la amiodarona oral (nivel de evidencia A).

Incluyen en dicha categoría como tratamiento fuera del hospital a propafenona o flecainida en dosis única por vía oral precedidas por un beta-bloqueante o un antagonista del calcio siempre que con anterioridad se haya comprobado su seguridad y eficacia en un ambiente controlado. Este atractivo método, conocido como “píldora en el bolsillo”, tiene en las guías actuales un nivel de evidencia B, en tanto dicha evidencia era de nivel C en las guías conjuntas de ACC/AHA/ESC de 2006.

Anticoagulación en relación con la cardioversión de la FA. En relación con la anticoagulación y la reversión de la FA, las guías 2014 consideran que en presencia de FA o flutter con duración ≥ 48 horas o de duración desconocida, es una indicación  clase I el tratamiento con warfarina (al menos 3 semanas con RIN de 2-3 pre-cardioversión y 4 semanas post-cardioversión), independientemente del puntaje CHA2DS2VASc y del método elegido (eléctrico o farmacológico) (evidencia B). Con nivel de evidencia C, extienden estas consideraciones al uso de apixaban, dabigatran o rivaroxaban.

Si frente a esa duración de la arritmia el paciente no hubiera recibido anticoagulación, también consideran clase I a la cardioversión precedida por anticoagulación siempre que se realice un ecocardiograma transesofágico que excluya trombos en la aurícula o en la orejuela izquierda (evidencia B).

Frente a una FA o un aleteo con duración menor de 48 horas y alto riesgo embólico, se considera indicada la cardioversión acompañada por la administración perentoria de heparina endovenosa o heparina de bajo peso molecular, o inhibidores de la trombina o del factor Xa (evidencia C).

Incluyen como indicación de clase I a la FA cuya cardioversión es necesaria de  inmediato por descompensación hemodinámica (siempre seguida de anticoagulación por 4 semanas, evidencia C).

Finalmente, cuando se trata de FA o flutter en presencia de bajo riesgo embólico incluyen como clase IIb tanto a la administración de heparina endovenosa, heparina de bajo peso molecular o de los nuevos antiacoagulantes orales como a la ausencia de terapia antitrombótica para la cardioversión, sin necesidad de anticoagulación oral post-cardioversión (evidencia C).

Anticoagulación independiente de la cardioversión. En primer lugar, merece destacarse un aspecto importante contenido en estas guías 2014: la decisión acerca de la anticoagulación debe ser consensuada entre el médico y el paciente. Por otra parte, las recomendaciones para anticoagular no distinguen entre los pacientes con FA paroxística, persistente o permanente.

Merece destacarse el énfasis de las nuevas guías en relación con la utilización del score CHA2DS2VASc (en lugar del CHADS2) para guiar la conducta. Resulta claro que se enfatiza acerca de la importancia de detectar a los pacientes con verdadero bajo riesgo en lugar de pesquisar a aquellos con riesgo elevado.

En las indicaciones de clase I para anticoagulación de los pacientes con FA no valvular, se acepta que no se administre ningún tratamiento antitrombótico frente a un CHA2DS2VASc de 0, y se recomienda dicha terapia en presencia de un puntaje CHA2DS2VASc ≥ 2, pero la evidencia es de categoría A para la warfarina y de categoría B para los nuevos anticoagulantes orales. En un lugar intermedio quedan en las nuevas guías los pacientes con puntaje CHA2DS2VASc de 1, en quienes se acepta cualquier opción (no dar tratamiento antitrombótico, dar aspirina o indicar anticoagulación) (recomendación clase IIb, nivel de evidencia C).

En presencia de un clearance de creatinina < 15 ml/minuto (o de hemodiálisis) se opta por la warfarina (lógicamente, por su mínima eliminación renal a diferencia de los nuevos anticoagulantes), y por último, se establece que no se debe administrar dabigatran (clase III) en presencia de una prótesis valvular.

Control de la frecuencia cardíaca. En estas nuevas guías, la digoxina resulta totalmente eliminada fundamentalmente por su incapacidad para controlar la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo e, inclusive, solo se la incluye en la categorización de indicaciones como clase III (contraindicada) en presencia de preexcitación. En cambio, se recomiendan los beta-bloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (que se consideran como indicación clase I) y a la vez, se considera aceptable el control menos estricto de la frecuencia cardíaca (“lenient control”, en inglés) con un valor por debajo de 110 latidos/minuto (indicación clase IIb).

Fármacos para el mantenimiento del ritmo sinusal. En cuanto a las drogas consideradas como indicación clase I en las guías conjuntas 2014 de AHA/ACC/HRS, estas son: amiodarona, flecainida, propafenona, sotalol,  dofetilida y dronedarona. Acerca de este último fármaco, cabe recordar que en el estudio ATHENA –que evaluó a pacientes de bajo riesgo- se vio un efecto claramente beneficioso del compuesto, pero los estudios ANDROMEDA y PALLAS mostraron, respectivamente, un aumento de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y con FA permanente. Precisamente, las guías 2014 consideran que la dronedarona no debe indicarse en pacientes en quienes la FA es permanente (clase III, evidencia B a diferencia de los demás fármacos, para los cuales la evidencia es C) o cuando el paciente está en clase funcional III o IV o ha tenido una descompensación de su insuficiencia cardíaca en las 4 semanas previas.

Ablación por catéter de la FA. La guía considera que, cuando se desea controlar el ritmo, la ablación por catéter tiene indicación de clase I (evidencia A) en los pacientes sintomáticos con FA paroxística en quienes al menos un antiarrítmico de clase 1 o 3 no fue efectivo o fue mal tolerado.

Por otra parte, considera una indicación clase IIa (“es razonable la ablación”) en pacientes seleccionados con FA persistente sintomática refractaria o con intolerancia al menos a un antiarrítmico clase 1 o 3 (evidencia A). También establecen que la ablación por catéter es una opción razonable previa a la iniciación de tratamiento farmacológico en pacientes con FA paroxística recurrente sintomática luego de haber evaluado cuidadosamente los riesgos y ventajas asociados a ambas opciones (evidencia B). En cambio, considera una indicación de clase IIb (la ablación “puede ser considerada”) cuando la FA es persistente de larga duración (>12 meses) y es sintomática y refractaria o con intolerancia al menos a un fármaco de las clases 1 o 3 (evidencia B). En la misma categoría, pero con nivel de evidencia C, la ablación puede ser considerada antes que los antiarrítmicos de las clases 1 o 3 en los pacientes con FA persistente sintomática.

Finalmente, se establece que la ablación por catéter está contraindicada (clase III) si los pacientes no pueden ser anticoagulados durante o después del procedimiento, o cuando la única ventaja potencial del método es la supresión del tratamiento anticoagulante. Lógicamente, ambas situaciones tienen nivel de evidencia C ya que no sería ético realizar investigaciones (aleatorizadas o no) en estas situaciones.

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                                                          Prof. Dr. Jorge González Zuelgaray FACC, FHRS

Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología, Sanatorio de la Trinidad San Isidro

Director del Centro de Arritmias Cardíacas, Universidad de Buenos Aires

Director de la Carrera de Especialistas en Arritmias y Electrofisiología Clínica, Universidad de Buenos Aires