Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común y es una de las condiciones cardiovasculares más frecuentes, con un amplio impacto en todos los servicios de salud. Se estima que la prevalencia de la FA se duplicará en las siguientes décadas, esto explicado por el envejecimiento poblacional y el incremento de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (1).

En el pasado Congreso Europeo de Cardiología se publicó la actualización de la guía de fibrilación auricular. Una actualización muy esperada debido a los diferentes estudios que se han publicado recientemente y la creciente evidencia de buena calidad en las diferentes intervenciones en FA.

Estas nuevas guías se establecen como una apuesta de la sociedad europea de cardiología por el cuidado integral del paciente con FA, en donde el manejo multidisciplinario y las decisiones compartidas con los pacientes se posicionan como eje central de las mismas; basado en lo anterior, el enfoque individualizado del paciente toma protagonismo principal.

En principal punto clave de esta guía es la introducción del modelo de atención AF-CARE, el cual es un modelo de enfoque integral de la FA que se basa en cuatro pilares (1):

C: manejo integral de comorbilidades y factores de riesgo

A: prevención de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y tromboembolismo (avoid)

R: reducir los síntomas mediante el control del ritmo y la frecuencia

E: evaluación y reevaluación dinámica del paciente a medida que la enfermedad y las comorbilidades progresan.

Las novedades adicionales que presentan las guías se enumeran a continuación:

Diagnóstico: se recomienda realizar ecocardiograma transtorácico a todos los pacientes con diagnóstico de novo de FA, esto con el motivo de las implicaciones en el tratamiento que puede tener esta ayuda diagnóstica, principalmente para la toma de decisiones con respecto a la anticoagulación, además para la valoración funcional y estructural cardíaca en contexto del abordaje de las comorbilidades asociadas a la FA. (2,3)
Manejo de comorbilidades y factores de riesgo: el abordaje integral de comorbilidades es un punto fundamental en el que las guías hacen hincapié, se hace un énfasis especial en la identificación y tratamiento multidisciplinario de condiciones como la hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y apnea obstructiva del sueño, asimismo para factores de riesgo como la inactividad física y el consumo de alcohol; puesto que son condiciones que aumentan significativamente el riesgo de FA, con respecto al consumo de alcohol se recomienda la reducción a un máximo de 3 bebidas estándar por semana. (1)
Recomendaciones sobre anticoagulación: en esta nueva versión se recomienda la anticoagulación oral para todos los pacientes con FA que presenten un riesgo tromboembólico elevado, con preferencia para el uso de anticoagulantes orales directos sobre antagonistas de la vitamina K excepto en sus indicaciones claramente establecidas como válvula protésica mecánica y estenosis mitral moderada-grave.
-En relación a la anticoagulación, se propone una reestructuración de la valoración del riesgo tromboembólico, esto trajo uno de los cambios más sonoros de la guía el cual es la propuesta del puntaje CHA2DS2-VA. Esta recomendación se derivó de un estudio de cohorte que incluyó más de 16,5 millones de paciente en reino unido, en donde luego del análisis estadístico se estableció que el CHA2DS2-VA fue superior al CHA2DS2-VASc para predecir desenlaces primarios, por lo que retirar el género de este puntaje favorece a simplificar la valoración del riesgo tromboembólico en FA. (4)

C: Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto)

H: Hipertensión (1 punto)

A: Edad mayor o igual a 75 años (2 puntos)

D: Diabetes mellitus (1 punto)

S2: Ictus previo, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo (2 puntos)

V: Enfermedad vascular, que incluye enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio previo o placa aórtica (1 punto)

A: Edad entre 65 y 74 años (1 punto)

La terapia de anticoagulación se recomienda si CHA2DS2-VA ³2, y se debe considerar si es el puntaje es ³1 y existen factores adicionales que aumenten el riesgo tromboembólico. Para la evaluación del riesgo de sangrado se continua la recomendación del uso del score HAS-BLED.

Se proponen recomendaciones en el manejo en otros escenarios adicionales de anticoagulación:

-Cardiomiopatía hipertrófica o amiloidosis cardíaca: se recomienda la anticoagulación oral independientemente del puntaje del CHA2DS2-VA

-FA subclínica o detectada por dispositivos: la terapia con anticoagulación se puede considerar en pacientes con riesgo tromboembólico alto.

-Revaloración del riesgo tromboembólico de manera regular para asegurar que la terapia sea efectiva, se vigilen los efectos adversos y riesgo de sangrado.

-Dosis reducida de anticoagulantes: las guías desaconsejan el uso de dosis reducidas a menos que se cumplan los criterios específicos derivados de los estudios pivotales para el ajuste de dosis.

4.Control de ritmo y frecuencia: se han revisado las diferentes estrategias de control de ritmo y frecuencia, se proponen las siguientes recomendaciones:

Estrategia de control de frecuencia como terapia enfocada en el control de síntomas se propone el uso de betabloqueadores y digoxina en caso que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) sea £40%. En caso de que la FEVI sea ³40% se pueden usar adicionalmente verapamilo y/o diltiazem.

Estrategias de control de ritmo se proponen la cardioversión eléctrica, farmacológica o ablación con catéter, con el objetivo también de control de síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con FA.

-La cardioversión eléctrica se recomienda en el caso de pacientes con inestabilidad hemodinámica como una emergencia médica, pero también se puede optar por este manejo de manera electiva siempre y cuando el paciente esté en manejo anticoagulante por al menos 3 semanas.

-La cardioversión farmacológica se propone con los siguientes agentes: amiodarona, propafenona, flecainamida, vernakalant e ibutilide. Se invita al lector a revisar las consideraciones con cada uno de estos medicamentos en las guías.

-Ablación con catéter: se recomienda considerar la ablación con catéter como opción de primera línea como novedad en esta guía. Dado que diferentes estudios han demostrado que la ablación con catéter reduce la carga de FA, previene recurrencias y mejora la calidad de vida de los pacientes. Esta recomendación se da principalmente para pacientes intolerantes a los medicamentos antiarrítmicos, pacientes con FA paroxística, pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida y en general se puede considerar en todos los pacientes con FA tomando la decisión en conjunto bajo las preferencias del paciente.

5-Prevención y tamizaje de FA: se proponen nuevas estrategias de tamización para FA basadas en factores de riesgo y edad. Dentro de las estrategias propuestas, se encuentra la toma de pulso, el uso de dispositivos basados en ECG como el ECG de 12 derivaciones, Smart-watches y otros dispositivos wearables, así como otros dispositivos no basados en ECG como fotopletismógrafos, entre otros.
-Se recomienda realizar ECG de tamizaje en todos los pacientes mayores de 75 años y en el caso de aquellos pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo para tromboembolismo guiados por el CHA2DS2-VA.

En general, podemos concluir que las nuevas guías de FA propuestas por la sociedad europea de cardiología son una clara apuesta a modelos de atención centrados en el paciente, buscando un cuidado integral en donde el manejo multidisciplinario es la base fundamental y las estrategias de seguimiento y revaloración permiten ajustes en el manejo con el objetivo de optimizar recursos de los sistemas de salud, empoderar al paciente durante su proceso salud-enfermedad, favorecer mejores desenlaces clínicos y priorizar la calidad de vida del paciente dentro del modelo.

Referencias

 1.Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting K V, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J [Internet]. 2024 Aug 30; Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae176/7738779

2.Potter A, Augustine DX, Ingram TE. Referring for echocardiography: When not to test. Vol. 71, British Journal of General Practice. Royal College of General Practitioners; 2021. p. 333–4.

3.Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Imaging techniques The Role Of Echocardiography In Atrial Fibrillation And Cardioversion [Internet]. Vol. 89, Heart. 2003. Available From: Www.Heartjnl.Com

4.Lip GYH, Teppo K, Nielsen PB. CHA2DS2-VASc or a non-sex score (CHA2DS2-VA) for stroke risk prediction in atrial fibrillation: contemporary insights and clinical implications. Eur Heart J. 2024 Sep 1;

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