Cada año uno de los eventos más esperados por los cardiólogos de todo el mundo es el congreso de la sociedad europea de Cardiología, donde de manera tradicional se divulga la más novedosa evidencia científica aportada por ensayos clínicos, avances en investigación en las diferentes áreas, y como no, las guías de practica clínica que
Cada año uno de los eventos más esperados por los cardiólogos de todo el mundo es el congreso de la sociedad europea de Cardiología, donde de manera tradicional se divulga la más novedosa evidencia científica aportada por ensayos clínicos, avances en investigación en las diferentes áreas, y como no, las guías de practica clínica que en la mayoría de los casos orientan el que hacer con los pacientes de las patologías más frecuentes. En la edición 2024 de este congreso, como es esperado, se publicaron nuevas guías. A continuación, resaltaremos algunos de los puntos claves de la guía aportada por dicha sociedad sobre el manejo de la enfermedad arterial periférica y la patología aórtica, la cual actualiza y une las guías previas de los años 2017 y 2014 respectivamente.
Las primeras preguntas son:
¿cuáles son los mensajes clave que nos aporta la guía para la enfermedad arterial periférica?:
1.El manejo de esta entidad es multidisciplinario, holístico y sistémico.
2.El diagnóstico temprano es sinónimo de mejores resultados. El índice tobillo brazo es un punto de partida diagnóstica que todos podemos aportar.
3.Es una enfermedad crónica y como tal requiere seguimiento de por vida.
4.Su manejo adecuado impacta los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y Calidad de vida.
5.Pilares de tratamiento: Fármacos, Ejercicio supervisado, Estilo de vida.
¿Cuáles son los mensajes clave que nos aporta la guía para la enfermedad aórtica?
1.La ecocardiografía trans torácica es imagen de primera línea, recomendando el uso de mediciones indexadas y repetidas en el tiempo con la misma modalidad de imagen para la evaluación de la aorta.
2.Las indicaciones quirúrgicas en los aneurismas de aorta ascendente están sujetas al riesgo quirúrgico de cada paciente y características del aneurisma.
3.Debemos favorecer el diagnóstico temprano con abordaje multiparamétrico y apoyarnos en herramientas como el ADD-RS Score.
4.Test genéticos: Evaluar antecedentes familiares en al menos 3 generaciones, muertes no explicadas y aneurismas craneales. A partir de allí dirigir test y seguimientos familiares.
5.Las indicaciones quirúrgicas pueden variar en grupos poblacionales especiales como lo son portadores de patologías como: Loeys-Diets, ACTA2 y Marfan.
Ampliando algunos de los puntos de buena práctica clínica que nos aporta esta actualización:
1.Manejo de Factores de riesgo, así como los lípidos y su terapia:
Por definición los pacientes con enfermedad arterial periférica se catalogan como pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, esto implica que en todo paciente con esta enfermedad se debe tener metas de colesterol LDL comparables con las de los pacientes con enfermedad coronaria: Menor a 55 mg/dL (Recomendación IA). La meta recomendada de presión arterial en este grupo de pacientes es una sistólica entre 120 a 129 mmHg, acompañándose del uso de IECAS/ARAII (Recomendaciones clase I). Impactar el uso de tabaco, diabetes (HbA1c < 7%), estilos de vida sedentarios, dietas, desórdenes del sueño, estilos de vida estresantes, inflamación, entre otros.
En los pacientes con ateromatosis de la aorta se debe considerar el uso de Clopidogrel o acido acetil salicílico, según su perfil de riesgo/beneficio (Recomendación IIA).
2.Diagnóstico temprano:
Índice tobillo brazo, realizar en posición supino, con al menos 5 minutos de descanso, considerando alteradas relación de menor igual a 0.9, a partir de donde se debe considerar enfermedad arterial periférica (Recomendación IB), si es mayor a 1.4 se debe considerar arteria no compresible, en cullo caso se debe realizar una ultrasonografía Doppler (Recomendación IB). Se recomienda cuantificar el impacto de la enfermedad con caminata de 6 minutos, entre otros test.
3.Ejercicio:
Indicar ejercicio supervisado en todos los pacientes (Recomendación IA). Como uno de los puntos a resaltar, antes de considerar la revascularización, se recomienda al menos 30 minutos, 3 veces semana por 3 meses (Recomendación IIA), una vez revascularizados se debe continuar el ejercicio como parte de la terapia (Recomendación IA).
4.Terapia antitrombótica:
El ácido acetil salicílico o clopidogrel reduce los desenlaces MACE cuando se aportan en población con enfermedad sintomática (Recomendación IA). El rivaroxabán asociado a Acido acetil salicílico es otra opción terapéutica en alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado (Recomendación IIA). En caso de requerir anticoagulación prolongada se podría considerar anticoagulación sin antiplaquetario (IIB).
5.Imágenes:
La imagen de primera línea en esta patología es el dúplex arterial (Recomendación IC), antes de una intervención el uso de imágenes complementarias por tomografía o resonancia está recomendado, para la detección de enfermedad aorto iliaca y/o multisegmento (Recomendación IC). Se debería considerar la búsqueda de aneurismas de aorta abdominal por ultrasonografía en los pacientes que se detecte enfermedad arterial periférica (Recomendación IIA).
6.ntervenciones:
Considerar luego de 3 meses de terapia óptima, asociada al ejercicio, con la realización de un test de calidad de vida (Recomendación IB), en caso de definir se intervención realizar una abordaje individualizado a las características de la lesión (Recomendación IC). En pacientes asintomáticos no se recomienda la revascularización (Recomendación III). En los pacientes que tengan lesiones con riesgo de pérdida de la extremidad se debe referir inmediatamente a equipo de cirugía vascular para manejo temprano y salvamento de la extremidad (Recomendaciones IC).
7.Seguimiento en enfermedad arterial periférica:
Se debe hacer al menos 1 vez al año y debe incluir estado funcional, adherencia a medicamentos, sintomatología y según el caso ultrasonografía (Recomendación IC).
8.Se recomienda el uso del término dilatación aórtica significativa cuando no se cumple con criterio de aneurisma por diámetro cuantificado (>40 mm en hombres, >36 mm en mujeres, >22mm/m2 indexado).
9.Se recomienda evaluar la presencia de parámetros de aneurisma torácico abdominal con alto riesgo de ruptura más allá del diámetro: Relación con altura, límite de diámetro respecto a edad, hipertensión arterial resistente no controlada, crecimiento anual del defecto, características del aneurisma, presencia de enfermedad pulmonar oclusiva crónica en el paciente con compromiso de aorta torácica descendente, enfermedades genéticas.
10.El seguimiento en enfermedad de aorta torácica y abdominal debe ser individualizado según el diámetro y la ubicación del aneurisma, en ningún caso debe ser mayor a 3 años en aorta torácica y 4 años en aorta abdominal, con seguimientos más continuos a mayores diámetros vasculares.
11.Indicaciones quirúrgicas en los aneurismas de aorta ascendente:
En pacientes con dilatación de raíz desde 55mm (Recomendación clase I), 52 mm si hay bajo riesgo, 50 mm si hay un fenotipo adecuado (Especificado en guía). El diagnóstico temprano se debe realizar con abordaje multiparamétrico, buscando cuantificar riesgo de ruptura con herramientas como el ADD-RS Score y evaluando el riesgo quirúrgico. La cirugía estaría indicada en Loeys-Dietz y ACTA2 desde 45mm en raíz aórtica y en Marfan desde 50 mm.
12.Posterior al reparo de aneurisma de aorta abdominal se recomienda seguimiento tomográfico contrastado al mes, anual por al menos 2 seguimientos y luego cada 5 años (Recomendación IB). En manejo endovascular el seguimiento se realiza al mes (tomográfico) y luego anual ultrasonográfico (Recomendación IA). En caso de síndrome aórtico agudo se debe seguir en los meses 1,3,6,12 y luego anualmente (Recomendación IC).
13.Test genéticos: Se recomienda evaluar antecedentes familiares en al menos 3 generaciones, muertes no explicadas y aneurismas craneales. A partir de aquí dirigir test y seguimientos familiares. Síndromes de riesgo: Marfan, Loeys-Dietz, Ehler-Danlos vascular, Aneurismas intracraneales o periféricos conocidos. Los pacientes con dichos síndromes y pacientes en embarazo deben tener seguimientos especiales e individualizados.
14.Otras recomendaciones que cambian en las guías:
– El manejo endovascular se prefiere sobre la cirugía abierta (Recomendación IB)
– Lesiones aorto ilíacas: Se pueden tratar por vía endovascular o cirugía abierta, a partir de las características de la lesión y del paciente.
-Lesiones femoropoplíteas: Se debería procurar usar terapia endovascular aún en lesiones complejas. Se podría considerar el abordaje abierto si el paciente tiene bajo riesgo quirúrgico y posibilidad de uso de una vena autóloga.
– Lesiones distales a la rodilla: La terapia endovascular es de elección.
– Isquemia crítica de extremidad: Revascularización lo más temprana posible, individualizando el tipo de intervención, pero favoreciendo la terapia endovascular como primera posibilidad.
– Estenosis carotídea: Se recomienda el uso de terapia médica óptima en todos los pacientes. En estenosis entre el 60-99% se debe hacer una evaluación por equipo vascular si el paciente es asintomático, en paciente sintomático evaluar en todo paciente entre 50 al 99% de obstrucción vascular.
– Estenosis de arteria renal: Para el diagnóstico la ultrasonografía es de primera línea, Si hay estenosis de más de 70 % con viabilidad renal, se debe considerar la revascularización posterior a terapia medica óptima (Recomendación III).
– En aneurisma de aorta ascendente el remplazo quirúrgico pasa a ser una indicación IB.
– Pacientes con compromiso aórtico tipo B con hematoma intramural se recomienda reparación endovascular como recomendación clase I. Para los Tipo A se recomienda cirugía abierta.
– Se recomienda cirugía abierta en pacientes con aorta bicúspide y dilatación aórtica de más de 45 mm (Recomendación clase IIa).
– En pacientes con coartación de aorta se recomienda la reparación si hay gradiente diferencial entre extremidades, en estos pacientes se debe hacer seguimiento vitalicio cada 3 a 5 años.
Finalmente debemos resaltar que las directrices dadas por las guías ESC de 2024 subrayan la importancia de un enfoque multidisciplinario para el manejo de las enfermedades arteriales periféricas y aórticas. Al resaltar la importancia del diagnóstico temprano, los planes de tratamiento personalizados y la vigilancia continua, estas directrices proporcionan un marco sólido para mejorar los resultados de los pacientes. El énfasis en modificaciones del estilo de vida, intervenciones farmacológicas y cuando sea necesario, procedimientos de revascularización o corrección, subraya la necesidad de un enfoque integral y centrado en el paciente, así como la toma de algunas acciones individuales en algunos pacientes con características relativamente infrecuentes.
