Las nuevas guías ACC/AHA de 2025 para el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) han introducido varias actualizaciones con respecto a versiones anteriores. Este resumen menciona a los aspectos principales y relevantes que detalla lo siguiente: 1. Definición y clasificación del SCA: El SCA incluye tres entidades clínicas interrelacionadas: Angina inestable Infarto de miocardio
Las nuevas guías ACC/AHA de 2025 para el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) han introducido varias actualizaciones con respecto a versiones anteriores. Este resumen menciona a los aspectos principales y relevantes que detalla lo siguiente:
1. Definición y clasificación del SCA:
El SCA incluye tres entidades clínicas interrelacionadas:
Angina inestable
Infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST)
Infarto de miocardio con elevación del ST (IMCEST)
2. Evaluación y Manejo Inicial:
Diagnóstico temprano y manejo adecuado en atención prehospitalaria especialmente en casos de arritmias o paro cardíaco.
El electrocardiograma es crucial para guiar el diagnóstico y tratamiento; Registro y análisis en los primeros 10 minutos.
Reperfusión en IAMCEST
Evaluación hospitalaria con historia clínica detallada, ECG y troponinas de alta sensibilidad.
Estratificación del Riesgo: Escalas GRACE y TIMI ayudan a evaluar el riesgo de complicaciones y guiar el tratamiento.
Figura 1. Evaluación inicial de pacientes con sospecha de SCA
3.Tratamientos Estándar para el SCA:
Oxígeno en pacientes con hipoxia.
Analgesia con nitratos y opiáceos, uso con precaución.
Terapia antiplaquetaria: Se recomienda terapia de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina e inhibidores del receptor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel en preferencia a clopidogrel) durante 12 meses en pacientes sin alto riesgo de sangrado. Se proponen estrategias alternativas en pacientes con mayor riesgo de sangrado como considerar: uso de un inhibidor de la bomba de protones; transición a la monoterapia con ticagrelor.
Anticoagulación con heparina
Manejo de lípidos: Reducción agresiva del colesterol LDL, tratamiento intensivo con estatinas de alta intensidad en todos los pacientes. Si el c-LDL sigue ≥70 mg/dl, se añaden hipolipemiantes no estatínicos como ezetimiba, evolocumab, alirocumab, inclisirán o ácido bempedoico.
Betabloqueantes iniciar dentro de las primeras 24 horas tras el SCA, salvo en contraindicaciones.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona mejoran la supervivencia, especialmente en pacientes con FEVI reducida.
4.Manejo de la Reperfusión:
Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en IMCEST, con objetivo de reperfusión en los primeros 90 minutos en centros con ICP y 120 minutos en traslados.
Fibrinólisis cuando ICP no está disponible, especialmente dentro de las primeras 12 horas.
Cirugía de Bypass Coronario (CABG): Considerada cuando ICP no es viable.
Se prefiere el abordaje radial al abordaje femoral para reducir el sangrado, las complicaciones vasculares y la muerte
La trombectomía por aspiración no ha mostrado mejoras claras respecto a la ICP convencional.
5.Estrategia invasiva en SCA sin elevación del ST (SCASEST)
Abordaje invasivo temprano en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos
En bajo riesgo, la estrategia invasiva es selectiva y se basa en pruebas funcionales o de imagen.
Se recomienda la obtención de imágenes intracoronarias para guiar la ICP en pacientes con SCA con lesiones coronarias complejas
6.Revascularización completa en SCA
Está indicada para pacientes con IMCEST y aquellos con SCASEST con enfermedad coronaria multivaso en pacientes estables.
7.Tratamiento del Choque Cardiogénico y Complicaciones en el SCA
La revascularización de emergencia del vaso culpable es crucial para mejorar la supervivencia.
En casos donde la ICP no es viable, se recomienda la cirugía de revascularización coronaria.
Es razonable el uso de dispositivos de asistencia circulatoria, para reducir la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico.
8.Transfusión de glóbulos rojos en pacientes con anemia
En pacientes con SCA y anemia aguda o crónica sin sangrado activo, se recomienda la transfusión de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina de 10 g/dl y mejorar la oxigenación miocárdica.
9.Complicaciones del SCA:
Complicaciones mecánicas: rotura de tabique o insuficiencia mitral, requieren cirugía.
Complicaciones eléctricas: Arritmias, especialmente fibrilación auricular y ventricular, manejadas con terapia antiarrítmica y anticoagulantes.
Prevención de muerte súbita con dispositivos implantables en pacientes seleccionados.
Pericarditis post-infarto: El tratamiento incluye paracetamol, aspirina en dosis altas, y en casos graves, colchicina. No usar glucocorticoides ni otros AINEs.
Trombo del ventrículo izquierdo. Se trata principalmente con anticoagulación, los anticoagulantes orales directos podrían ser una opción aunque los estudios son limitados.
10.Manejo Post-Hospitalario y Prevención Secundaria:
Estrategias DAPT durante 12 meses para reducir eventos trombóticos
Reducción agresiva de LDL, se recomienda un perfil lipídico 4-8 semanas después de iniciar o ajustar la dosis de la terapia hipolipemiante.
Rehabilitación cardíaca para la prevención secundaria
Monitoreo continuo de factores de riesgo como colesterol y presión arterial, así como adherencia al tratamiento y a las recomendaciones de salud a largo plazo.
Uso de medicamentos como inhibidores de SGLT-2 y agonistas GLP-1 para mejorar los resultados cardiovasculares, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2.
Se recomienda la vacunación contra la influenza para reducir eventos graves post-SCA.
Figura 2. Vía de atención para pacientes que presentan síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo. SCA síndrome coronario agudo, SEM servicio de emergencias médicas, ECG electrocardiograma, PCM primer contacto médico, IMCEST infarto miocardio con elevación del segmento ST, ICP intervención coronaria percutánea, ICCP intervención coronaria percutánea primaria, ER emergencias.
Referencias:
