Una gran parte de la farmacoterapéutica cardiovascular (CV) actual se encuentra basada en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados, y en todos ellos, deliberadamente se han excluido a las mujeres embarazadas por motivos de seguridad. Diversas modificaciones fisiológicas ocurren en el embarazo, lo que puede repercutir en la respuesta a los fármacos. Por otro lado,
Una gran parte de la farmacoterapéutica cardiovascular (CV) actual se encuentra basada en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados, y en todos ellos, deliberadamente se han excluido a las mujeres embarazadas por motivos de seguridad. Diversas modificaciones fisiológicas ocurren en el embarazo, lo que puede repercutir en la respuesta a los fármacos. Por otro lado, los efectos fetales de estos medicamentos es una preocupación mayor.
En este artículo de revisión publicado en JACC, se actualizan diversos conceptos.
Epidemiología: Una de cada tres mujeres embarazadas reciben fármacos CV, y esto se incrementó en las últimas décadas de la mano de las epidemias de hipertensión arterial, obesidad, y diabetes, así como un cambio hacia una edad gestacional mayor.
Cambios fisiológicos en el embarazo que modifican la cinética de los fármacos CV: Luego del primer trimestre, incremento de la volemia, gasto cardíaco, frecuencia cardíaca, con caída de la presión y las resistencias vasculares. Incremento del flujo hepático (con incremento de actividad enzimática), incremento en el flujo plasmático renal con filtrado glomerular mayor a 50% del basal, aumento en el volumen de distribución de fármacos y de la grasa total, hemodilución y reducción de las proteínas transportadoras de fármacos, aumento de los parámetros de coagulación y reducción de la fibrinólisis.
Clasificación de fármacos durante el embarazo: La clasificación clásica ABCDX ha generado ciertas confusiones, y en la actualidad se está tratando de incorporar la clasificación de riesgo PLRR (Pregnancy, Lactation, and Reproductive Potential) de la FDA. Hasta su uso masivo, se recuerdan las categorías:
Reglas para el abordaje general: Se propone reevaluar la necesidad, urgencia, duración de tratamiento, utilizar mínimas dosis posibles, aconsejar a la paciente acerca de riesgos y beneficios, y hacer partícipes a especialistas en medicina fetal y neonatal.
Consideraciones especiales para cada grupo de fármacos CV y patologías:
– Antiarrítimicos: Para las taquiarritmias supraventriculares, se podrían utilizar betabloqueantes (con precaución ya que se demostró bradicardia e hipoglucemia neonatal, así como retraso en crecimiento intrauterino [RCIU]), siendo el metoprolol el que mejor seguridad fetal demostró (el atenolol es categoría D actualmente). La amiodarona podría provocar efectos tiroideos graves y anomalías en el neurodesarrollo, por lo que se desaconseja su uso. El verapamilo podría utilizarse de ser necesario, con mejor perfil que otros bloqueantes cálcicos. La digoxina es bien tolerada, con un menor efecto del fármaco durante el embarazo. Por su parte, la flecainida se utiliza en la actualidad para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares fetales, con prolongación del QT materno. Con respecto a las arritmias ventriculares, la amiodarona queda relegada un escalón debajo de los otros antiarrítmicos, se han reportado casos tratados con lidocaína, mexiletina, sotalol, siendo bien tolerados.
– Antihipertensivos: Se recomiendan como primera línea a nifedipina, labetalol, y alfametildopa (con precaución por hepatotoxicidad), y como segunda línea a otros betabloqueantes (no atenolol) y otros bloqueantes cálcicos. Para los tratamientos parenterales se habilita el uso de labetalol, hidralazina, y nitroglicerina, y se desaconseja el uso de nitroprusiato (por exposición a cianuro). La hidralazina podría provocar síndrome lúpico en la embarazada y plaquetopenia fetal, por lo que se redujo su nivel de recomendación.
– Diuréticos: Existen reportes de asociación con ictericia neonatal, habitualmente se utiliza furosemida para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca materna, o hidroclorotiazida para la hipertensión (en pacientes que se encontraban previamente en tratamiento).
– Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona: Estos fármacos se encuentran totalmente contraindicados, poseen múltiples efectos teratogénicos. Se sugiere no utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina, antialdosterónicos, inhibidores de renina, ni sacubitrilo-valsartán, en mujeres en edad fértil en plan de concepción. Sin embargo, el uso de enalapril durante la lactancia parece ser seguro.
– Hipolipemiantes: Las estatinas se encuentran contraindicadas, inicialmente se supuso un efecto teratogénico pero estudios retrospectivos de mujeres expuestas a estatinas en el primer trimestre no registraron malformaciones, sin embargo, continúan contraindicadas. Los secuestradores de sales biliares no se absorben y podrían utilizarse, pero con alerta por la reducción de la absorción de vitaminas lipsolubles.
– Anticoagulantes: Es reconocido el efecto teratogénico de los antagonistas de la vitamina K, warfarina y acenocumarol entre otros, son fármacos que atraviesan la placenta y también provocan abortos y En 2014 las normativas ACC/AHA actualizaron sus indicaciones respecto a la terapia antitrombótica, observando que los riesgos fetales se producen principalmente en pacientes que reciben dosis de warfarina mayores que 5 mg diarios, y por ello sugieren en dichos casos cambiar a heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF). Durante el segundo trimestre el uso de warfarina se asocia con aproximadamente 1% de riesgo de complicaciones fetales (incluidas hemorragia intracraniana), y se recomienda el uso de heparinas a partir de la semana 36 para minimizar los riesgos de sangrados fetales y maternos al momento del parto. En las embarazadas, las HBPM deben monitorizarse mediante niveles anti-Xa. Se recalca que a pesar de un manejo óptimo, actualmente la prevalencia de trombosis de válvulas mecánicas en embarazadas es del 4.7%.
– Antiplaquetarios: La aspirina en dosis bajas se utiliza en la prevención de la preeclampsia y no se ha asociado con efectos adversos. El clopidogrel no posee efectos adversos en animales y se debe utilizar el menor tiempo posible, y no hay información acerca de los otros antiplaquetarios.
– Hipertensión pulmonar: aproximadamente una de cada dos mujeres con hipertensión pulmonar que se embarazan fallece. Existen reportes del uso de epoprostenol, iloprost, sildenafil, tadalafil, bloqueantes cálcicos (en pacientes con vasorreactividad positiva). Se contraindica el uso de antagonistas de endotelina, claramente teratógenos.
Consideraciones finales: Dado que la enfermedad CV es la principal causa de muerte no obstétrica, y que los estudios farmacológicos en embrazadas son limitados, se deben interpretar correctamente los cambios fisiológicos del embarazo, las modificaciones en la farmacocinética, los efectos fetales y placentarios, y para ello se requiere un equipo multidisciplinario capacitado y actualizado en estos aspectos.
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