Fibrilación auricular en el escenario prehospitalario

Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 12% en mayores de  70 años y de 5 al 8 % en quienes superan los 60-70 años. En otras franjas etarias su presentación es: a los 40 años del 26% para varones y del 23% para las mujeres.   SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ELECTROFISIOLOGIA Y ARRITMIAS COMITÉ INTERAMERICANO

Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 12% en mayores de  70 años y de 5 al 8 % en quienes superan los 60-70 años.

En otras franjas etarias su presentación es: a los 40 años del 26% para varones y del 23% para las mujeres.


 

SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ELECTROFISIOLOGIA Y ARRITMIAS COMITÉ INTERAMERICANO DE EMERGENCIAS NEUROCARDIOVASCULARES
Dra. Mercedes A. Panno, Dra.  Karina slobodian – Prof. Dr. Carlos Alberto Campanini – Dr. Carlos De Luca –        Prof. Dr. roberto Zulaica

Una de las patologías más prevalentes de la consulta prehospitalaria es la Fibrilación Auri- cular (FA).

Epidemiología

Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 12% en mayores de  70 años y de 5 al 8 % en quienes superan los 60-70 años.

En otras franjas etarias su presentación es: a los 40 años del 26% para varones y del 23% para las mujeres.

Causas:

La hipertensión arterial, enfermedad coronaria y valvulopatías son las causas mas frecuentes.

Otras condiciones asociadas a esta arritmia son: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el hipertiroidismo.

La FA agrava el pronóstico de los pacientes a través de dos mecanismos básicos: la embolia sistémica y el desarrollo o empeoramiento de la disfunción ventricular.

El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) es 17 veces mayor en la FA con enfermedad reumática y 5 veces en la FA no reumática. La proporción de ACV asociado con FA se incrementa del 1,5% entre los 50 y 59 años hasta el 23,5% en aquellos de entre 80 y 89 años.

En este último grupo etario, la arritmia es un predictor independiente para ACV además de la hipertensión o la insuficiencia cardíaca.

Electrofisiología:

Los mecanismos electrofisiológicos básicos de la FA son la reentrada y las descargas rápidas de focos auriculares ectópicos.

Un aspecto fisiopatogénico relevante es la denominada “remodelación auricular”. La propensión creciente para sostener la arritmia en la medida en que ésta se prolonga en el tiempo se relaciona con una abreviación progresiva del potencial de acción y de los períodos refractarios efectivos auriculares causados por las alteraciones de las corrientes iónicas (remodelación eléctrica).

 

Clasificación

  1. Paroxística: se designa así a la FA que se presenta horas y se interrumpen espontáneamente.
  2. Persistente: generalmente se prolonga por días (7 o más), meses o años; en este caso, la arritmia sólo se interrumpe por medicación o por cardioversión eléctrica.
  3. Permanente: se designa así cuando por decisión médica no se intenta la reversión de la arritmia, ésta no revirtió con la terapéutica administrada, o bien cuando luego de una o varias recidivas se decide no intentar nuevas cardioversiones.
  4. Recurrente: Si hubo dos o más episodios. Las formas paroxística y persistente pueden ser recurrentes.

Cabe destacar que esta terminología se aplica a los episodios de FA que duran más de 30 segundos y no se relacionan con causas reversibles.

Cuando existen causas reversibles, la FA se considera en forma separada, dado que la recurrencia es poco probable una vez que se resuelve la condición de base y se produce la reversión de la FA.

Del llamado de atención médica:

La rapidez en el llamado a la emergencia médica domiciliaria (EMD) genera beneficios en la evolución del paciente, en tanto que el adecuado despacho en las características de la unidad móvil permite un abordaje acorde.

La consulta puede resultar por presentar palpitaciones, disnea con clase funcional generalmente afectada (II a IV), edema agudo de pulmón o  alteración  hemodinámica.

Abordaje Prehospitalaria.

Como guía de soporte asistencial prehospitalario se ha de tener en cuenta al abordaje:

  • Historia Clínica
  • Electrocardiógrafo de 12 derivaciones
  • Equipo de RCP
  • Evaluación y eventual abordaje de vía aérea
  • Monitor desfibrilador cardíaco
  • Oxímetro de pulso
  • Acceso Venoso Seguro

Esto permite instrumentar un adecuado tratamiento inicial de la fibrilación auricular.

En el examen clínico cardiológico en domicilio se ha de tener en cuenta el impacto de la arritmia sobre el status hemodinámico

Fibrilación-auricular-en-el-escenario-prehospitalario-01

 

La evaluación

Se ha de tener en cuenta el status hemodinámico, disnea ( clase funcional de la misma),  palpitaciones.

Electrocardiograma: ritmo irregular, la ausencia de onda P,  la evaluación en V1 de las ondas en “serrucho” característico de esta arritmia.

La Inestabilidad hemodinámica atribuible a la FA

Criterios:

  • Caída sintomática de la tensión arterial (TA) de 30 mmHg o menor a 90/50 mmHg., disnea y/o shock cardiogénico.
  • Disfunción orgánica: angor severo, insuficiencia cardiaca grave, compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.

En pacientes con cardiopatías estructurales e insuficiencia cardiaca, el volumen minuto cae como resultado de la pérdida de la secuencia de contracción auricular y ventricular y del acortamiento de la diástole ventricular.

Asimismo se ha de tener en cuenta durante la evaluación el riesgo tromboembólico mediante la aplicación del riesgo CHA2DS2VASc, tratando de dar certeza en aquellos puntos grises de la antigua clasificación, en conjunto con la modificación de los factores de riesgo.

La finalidad en este apartado es resaltar la necesidad de anticoagulación oral en la mayoría de los pacientes que tienen factores de riesgo ya conocidos. Las modificaciones son:

Criterios CHA2DS2-VASc Puntuación
Congestive heart failure (Insuficienciacardiaca congestiva) / Disfunciónventricular izquierda 1
Hypertension (Hipertensión) 1
Age (Edad) ³  75 años 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (ACV)/ataque isquémicotransitorio/TE 2
Vascular disease (vasculopatía)(infarto de miocardio previo,arteriopatía periférica o placa aórtica) 1
Age (Edad) 65-74 años 1
Sex category (categoría sexual) (esdecir, sexo femenino) 1

 

1) FACTORES DE RIESGO MAYORES (antes llamados de alto riesgo):

Eventos tromboembólicos previos, Edad ≥ 75 años, enfermedades valvulares

o prótesis valvulares.

2) FACTORES DE RIESGO NO MAYORES PERO CLÍNICAMENTE RELEVANTES

(antes referido como de riesgo moderado)

Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión

3) SIN FACTORES DE RIESGO

Conducta frente a la aplicación del factor de riesgo CHA2DS2VASc

Categoría de riesgo PuntuaciónCHA2DS2VASc Tratamiento recomendado
Sin factores de riesgo 0 Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios osin tratamiento antitrombótico (preferirno dar tratamiento antitrombótico)
Un factor de riesgoclínicamente relevante 1 Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios oanticoagulantes orales (INR 2.0-3.0,meta 2.5)* (preferir anticoagulación

oral)

Cualquier factor de riesgomayor o >=  2 factores deriesgo clínicamente

relevantes

> =  2 Anticoagulantes Orales                            (INR 2.0-3.0, meta 2.5)


La terapia

El objetivo del tratamiento inicial de la FA es el control de la FC. y con ello aliviar síntomas, mejorar la situación hemodinámica y eventualmente evitar la aparición de insuficiencia cardíaca. Fig 1

El control de la frecuencia cardíaca ventricular, en ausencia de un síndrome de preexcitación ventricular, se podría realizar mediante 5 grupos farmacológicos que actúan sobre la conducción nodal: Cuadro 1 y 2

  • Digitálicos
  • Beta-Bloqueantes
  • Calcio Antagonistas no dihidropiridínicos
  • Amiodarona
  • Propafenona

Fibrilación-auricular-en-el-escenario-prehospitalario-02

Cuadro 1

FARMACOS MAS USADOS EV CON OBJETIVO DE DISMINUIR LA FRECUENCIA VENTRICULAR

FARMACO DOSIS CARGA COMIENZO MANTENIMIENTO EVIDENCIA
DTZ 0,25 mg/kg en 2 min 2 – 7 min 5-15 mg/min I
PROPANOLOL 0,15 mg/kg 5 min I
AMIODARONA 5-7 mg/kg en 30 min 200 mg/día IB
DIGOXINA 0,25 c/2 hs max. 1,5 mg 2 hs II
ESMOLOL 0,5 mg/kg en 1 min 5 min. I

DTZ: Diltiazem

 

Cuadro 2

FARMACOS USADOS FRECUENTEMENTE PARA CONTROL DE LA

FRECUENCIA VENTRICULAR V.O.

FARMACO INICIO TIEMPO COMIENZO DOSIS EVIDENCIA
DTZ   2 – 4 hs 120 – 360 mg I
PROPANOLOL   2 80 – 240 mg I
METOPROLOL   4 – 6 hs 25 – 100 mg/d, I
DIGOXINA 1-1,5 mg/24 hs 2 0,125 – 0,325 mg/d I

 

Cardioversión Eléctrica (CVE)

  1. CVE inmediata en pacientes con FA paroxística y respuesta ventricular rápida en el curso de un infarto agudo de miocardio o síntomas de hipotensión, angor o insuficiencia cardíaca cuando no respondan rápidamente al tratamiento farmacológico y en presencia de una vía accesoria.
  2. Cardioversión farmacológica o eléctrica en pacientes con estabilidad hemodinámica cuando los síntomas de la FA no se toleran.

 

El Traslado

  1. En Unidad Coronaria Móvil
  2. Traslado con tripulación capacitada
  3. Aviso al centro de derivación
  4. Traslado con:
    1. Vía Venosa Permeable Segura
    2. Oxigenación adecuada
    3. Monitoreo multiparamétrico
    4. Cardiodesfibrilador preparado
    5. Oxímetro de Pulso

 

Criterios de ingreso hospitalario

  • Complicaciones de la FA, como angor con clase funcional reducida, insuficiencia cardíaca o el tromboembolismo arterial.
  • Falta de control de la respuesta ventricular o de sintomatología limitante o potencialmente grave a pesar del tratamiento.
  • Inestabilidad hemodinámica: realización inmediata de cardioversión sincronizada en el SUH y, posteriormente, ingreso hospitalario.
  • Utilización de fármacos con actividad potencial proarrítmica por cualquiera de las siguientes razones: fármaco concreto, existencia de factores de riesgo cardíacos (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, PR corto basal, historia de arritmias ventriculares) o extracardíacos (insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, prescribir fármacos arritmogénicos).
  • Conversión de la FA a un flúter auricular tipo IC como consecuencia del tratamiento farmacológico para restaurar el ritmo sinusal.

 

Objetivos del Abordaje

La actuación médica ante todo paciente con FA que acude en situación de abordaje de la fibrilación auricular en la que hay que lograr estabilidad hemodinámica o disminuir la frecuencia ventricular, debe contemplar sistemáticamente los siguientes objetivos:

1) Aliviar los síntomas del paciente que solicita asistencia medica de urgencia,  mediante el control de la frecuencia cardiaca (FC) y/o la reversión a ritmo sinusal.

2) Prevenir y evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinámico de la propia FA,

Estos objetivos generales permiten:

  • Control de la respuesta ventricular: alcanzar y mantener una FC que asegure el control de los síntomas relacionados con la arritmia, permita una correcta tolerancia al esfuerzo y evite la aparición de complicaciones a largo plazo.
  • Restauración del ritmo sinusal en aquellos pacientes susceptibles en los que resulta seguro su intento, al considerarse que el riesgo de tromboembolismo arterial es despreciable si la duración de la arritmia es inferior a 48 horas.
  • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica arterial: debe instaurarse siempre que existan factores de riesgo para esta complicación, independientemente de si el paciente acude o no a la EMD por clínica relacionada con la FA.

Fibrilación-auricular-en-el-escenario-prehospitalario-03

 

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