Tratamiento del paro cardiaco en adultos, niños y neonatos con COVID-19

Tratamiento del paro cardiaco en adultos, niños y neonatos con COVID-19

Como es bien conocido, la pandemia por COVID-19 es un reto serio para la población general, en especial para el personal de salud. Los esfuerzos de resucitación requerirán y de hecho, ya se han realizado, cambios en las guías internacionales de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) debido a la alta tasa de transmisibilidad del virus SARS-CoV-2.  Incluso

Como es bien conocido, la pandemia por COVID-19 es un reto serio para la población general, en especial para el personal de salud. Los esfuerzos de resucitación requerirán y de hecho, ya se han realizado, cambios en las guías internacionales de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) debido a la alta tasa de transmisibilidad del virus SARS-CoV-2.  Incluso la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) ya lanzó sus actualizaciones de algoritmos recientemente en abril1. Según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de mortalidad promedio es del 3%, pero existen variaciones diferentes de acuerdo al país de reporte, la edad de los pacientes y la presencia de otras comorbilidades como hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes, u obesidad, que podrían incrementar la mortalidad hasta en un 24%.

Italia y Estados Unidos han reportado un incremento en las víctimas de Paro Cardiaco Extrahospitalario (PCEH), y esto se debe a varios mecanismos propuestos en pacientes con COVID-19. Estos incluyen a la falla respiratoria progresiva debido a Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS), choque séptico, y embolismo pulmonar, daño miocárdico y arritmias malignas secundarias tanto al daño miocárdico como al uso de medicamentos que prolongan el intervalo QT, induciendo taquicardia ventricular (TV) o Torsade de pointes (TdP), tales como hidroxicloroquina y azitromicina. Otras drogas como ritonavir combinado con comorbilidades como hipokalemia, hipomagnesemia, fiebre y respuesta inflamatoria sistémica pueden también prolongar el intervalo QT.

Este documento muy bien sintetizado2, resume recomendaciones del equipo de redacción para el estándar de atención del personal de salud para el cuidado de pacientes con COVID-19 que presentan Paro Cardiorespiratorio (PCR), reduciendo la exposición y el riesgo de contagio en los profesionales médicos y paramédicos.

Contagio del Personal de Salud.

Debido a que el contagio de COVID-19 es de transmisión de persona a persona, el personal de salud puede desarrollar una enfermedad más severa, secundario a que se ponen en contacto con un inóculo viral más grande cuando se exponen a spray directamente de la vía aérea de los pacientes. Mundialmente se ha estimado que un 10% de la población infectada son cuidadores de la salud, y el riesgo más importante para esto es la falta de Equipo Personal de Protección (EPP), problema muy prevalente durante la presente pandemia de COVID-19, en nuestros países y sistemas de salud latinoamericanos.

En diversos países europeos se han reportado tasas de infección del personal de salud que rondan el 14%, y en México se han reportado hasta un 23% de los trabajadores de salud que se han contagiado. En su mayoría tienen contacto directo con los pacientes, pero hasta un 8% es personal que trabaja en los hospitales, pero sin contacto directo con pacientes y un 11% son trabajadores administrativos. Esto hace una especial importancia de estandarizar los protocolos de atención de los pacientes con COVID-19 para disminuir la tasa de contagios del personal de salud.

Hospitales especiales para atender pacientes infectados por COVID-19.

Debido a la forma de transmisión del virus, se deben tomar las siguientes consideraciones para atender a los pacientes con COVID-19:

1.Los pacientes deben estar en una habitación individual con la puerta cerrada.

2.Todo paciente debe usar mascarilla o careta para controlar la emisión de secreciones al hablar, toser o estornudar.

3.Todo personal de salud y personal de limpieza que tiene contacto directo con pacientes infectados o con sospecha de infección debe usar EPP todo el tiempo. El equipo requerido para exploración (ej. electrocardiograma, ecocardiograma, etc.) que es usado directamente con los pacientes debe ser cuidadosamente protegido y desinfectado luego de cada uso.

4.El personal de salud que no tiene contacto directo con pacientes infectados o sospechosos pero que trabajan en la misma institución debe usar al menos equipo de protección personal parcial como mascarillas, guantes e incluso caretas, además de la higiene personal y medidas de aislamiento recomendadas por la autoridades para reducir el riesgo de contagio.

RCP genera spray.

La RCP, debido a que es un esfuerzo coordinado de los profesionales de salud trabajando muy cercanamente a los pacientes y entre ellos, genera condiciones favorables para el contagio. Los esfuerzos realizados generan spray, sobre todo cuando se administran compresiones torácicas, ventilaciones y cuando se intenta colocar una vía aérea avanzada. Las mascarillas N-95 pueden no ofrecer suficiente protección cuando se administra RCP, debido a los movimientos dinámicos e intensos por los proveedores de RCP, así como un sellado defectuoso de la mascarilla, lo que implica un riesgo incrementado de transmisión de COVID-19.

Recomendaciones antes de iniciar la RCP.

1)Reducir la exposición del personal de salud al virus.

A-Usar EPP completo antes de iniciar la RCP, incluyendo una mascarilla hermética que no obstruya la comunicación y movilidad durante la RCP.

    B-Limitar el número de personal involucrado en la RCP.

    C-Iniciar la evaluación del paciente a 2 metros de distancia.

    D-Colocar una mascarilla al paciente para reducir la generación del spray.

    E-Cuando se revise el pulso y la respiración, mantener el rostro lejos del rostro del paciente.

    F-Si está disponible, considere usar un dispositivo de compresión mecánica para adultos y adolescentes para reducir la exposición del personal.

    G-Informarle a todo el personal involucrado, que el paciente está infectado con COVID-19 o que es sospechoso del mismo.

2)El equipo de resucitación debe estar organizado antes de cualquier intento de reanimación. Los roles ya deben estar asignados previamente y la secuencia de procedimientos a realizar también.

3)Considerar si la resucitación es una intervención adecuada.

    A-Considerar los factores de riesgo del paciente tales como edad, severidad de la enfermedad, causa del PCR y el ritmo de inicio para establecer si es adecuado o no iniciar o continuar con la RCP.

4)En cada paciente, el equipo de atención del paciente debe de tratar de evitar que el paciente llegue a presentar paro cardiaco, pero si es necesario, es mandatorio que estén preparados y equipados.

5)Es importante discutir con el paciente y su familia, siempre que sea posible, la orden de “No resucitación” siempre y cuando se pueda y esté de acuerdo con la ley. Esto debe quedar por escrito en el historial médico del paciente.

Sistemas Médicos de Emergencia (SME).

Para el equipo de SME, se debe interrogar por síntomas sugestivos de COVID-19 al momento de atender a un paciente en PCR. Sin embargo, sino se dispone de tal información se debe considerar que todo paciente es sospechoso hasta que no se demuestre lo contrario, y por tanto usar todas las precauciones recomendadas. Italia y Estados Unidos han reportado un incremento de los PCEHs. En Italia se reportó un incremento del 58%, y de estos más del 75% eran sospechosos de COVID-19, o incluso ya tenían el diagnostico hecho.

Recomendaciones para miembros de familia y respondedores iniciales.

En caso de respondedores no profesionales, se recomienda colocarle al paciente una mascarilla que cubra nariz y boca, y administrar reanimación con compresiones únicamente. En niños sí se debe considerar dar ventilaciones asistidas además de las compresiones, debido a que la incidencia de paro respiratorio en niños es mayor. Sin embargo, se sabe que la carga viral es mayor en ellos, por lo que las medidas para reducir la transmisión se deben mantener incrementadas. Si existe un Desfibrilador Eléctrico Automático (DEA) se debe seguir las instrucciones del mismo.

Recomendaciones para el equipo de salud que atienda PCEH.

Las principales recomendaciones de Soporte Vital Básico (SVB) en adultos y pediátricos, están esquematizadas en las Figuras 1 y 2. De acuerdo a la prevalencia local y la tasa de expansión de COVID-19 en determinada comunidad, se debe de considerar que cada paciente con PCEH tiene COVID-19 hasta que no se demuestre lo contrario y se recomiendan las siguientes medidas para SVB:

1.El personal del SME debe de tener su EPP completo.

2.Antes de llegar a la escena, deben de revisar y organizar su material de trabajo y a su equipo. Asignar los roles y procedimientos a realizar por cada miembro del equipo previamente, ayudará a reducir el riesgo de contagio.

3.Cuando se responde a la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de enfermedad respiratoria, ésta debe iniciarse a 2 metros del paciente.

4.Cualquier contacto con el paciente debe de realizarse hasta que tenga debidamente colocada una mascarilla que cubra nariz y boca.

5.Es probable que cada persona que viva en el hogar de la víctima haya sido expuesta ya a COVID-19.

6.El equipo de atención médica debe considerar las comorbilidades del paciente para iniciar o continuar esfuerzos de RCP.

7.Ellos sólo realizarán compresiones torácicas.

8.El miembro del equipo encargado de la vía aérea colocará un dispositivo supra-glótico. Intubación traqueal no está recomendada debido a que la complejidad del procedimiento incrementa el riesgo de contagio.

9.Los reanimadores trasladarán al paciente únicamente a hospitales preparados para atención y tratamiento de COVID-19, y deben avisar al hospital que llevan un paciente confirmado o sospechoso del mismo, para que estén preparados en la recepción del paciente.

10.Considere el uso de un dispositivo de compresión mecánica para reducir el riesgo de contagio.

11.Familia y otros contactos deben viajar en un vehículo diferente.

12.Si no hay Retorno a la Circulación Espontánea (RCE) con RCP, considere no transportar a la víctima al hospital debido a que la tasa de sobrevida es aún más baja.

13.Para retirarse el EPP, se recomienda supervisión para evitar contaminación.

hepa

rcp

Recomendaciones para el personal de salud que trata un PCR en el hospital.

Estas recomendaciones no se aplican a paciente sin COVID-19, quienes deben de recibir el RCP estándar, sin embargo, se debe tratar de reducir el número de personas involucradas en los esfuerzos de resucitación para permanecer distantes y evitar el contagio durante la pandemia. Las principales recomendaciones de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA) en adultos y pediátricos, están esquematizadas en las Figuras 3 y 4.

1-Es importante monitorear cercanamente a los pacientes con la finalidad de detectar signos tempranos de deterioro y evitar una intubación de emergencia, que pone en riesgo incrementado tanto al paciente como al personal de salud.

2-Si el paciente está en alto riesgo de presentar PCR, considere transportarlo a una habitación de presión negativa si está disponible, para reducir el riesgo de la exposición al virus del personal de salud durante la RCP.

3-Se debe mantener la puerta cerrada en todo momento para evitar contaminación de áreas adyacentes.

4-Es importante componer el equipo médico de resucitación con el menor número de personas necesarias para evitar el contagio. Cuatro personas son consideradas las apropiadas para el equipo médico.

5-Intube al paciente en el momento del PCR de acuerdo a las siguientes instrucciones para minimizar la generación de spray:

     A)Utilice un sistema cerrado de mascarilla con reservorio hermética con filtro HEPA (filtro de aire de partículas de alta eficiencia, por sus siglas en inglés).

     B)Realice intubación temprana y conecte a un ventilador mecánico de forma rápida.

     C)Para lograr una intubación exitosa en el primer intento, detenga las compresiones torácicas y utilice videolaringoscopía.

     D)Coloque un sistema de protección y aislamiento para el paciente durante la intubación (ej. caja de aislamiento).

     E)Si la intubación se retrasa o no se tiene al personal entrenado, considere un dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea o tubo laríngeo).

     F)Reduzca desconexiones del sistema de circuito cerrado al máximo.

6-Ajuste el ventilador mecánico de acuerdo a las necesidades específicas del paciente.

7-Si el paciente ya está intubado al presentar PCR, incremente el FiO2 a 1.0, e inicie con compresiones torácicas continuas. El ventilador mecánico se debe mantener en modo de presión controlada con una presión limitada para brindar un volumen de 6 ml/kg de acuerdo al peso ideal en adultos y de 4-6 ml/kg para neonatos, y además se debe apagar el disparo. Programe la frecuencia respiratoria a 10 por minuto para adultos y a 30 por minuto para neonatos. Fije adecuadamente el tubo endotraqueal o la cánula de traqueostomía para evitar extubación involuntaria. Si el paciente alcanza el RCE, programe el ventilador de acuerdo a las necesidades actuales del paciente.

8-Si el paciente está en posición decúbito prono, y no está intubado, trate de colocarlo en posición supina para iniciar la RCP. No es seguro que la RCP en posición prono sea efectiva, pero en pacientes ya intubados en esta posición se debe evitar el cambio a posición supina debido al riesgo incrementado de extubación accidental y generación de spray, por lo que la RCP se debe iniciar inmediatamente en esa posición, colocar los parches en localización anteroposterior y brindar compresiones torácicas presionando los cuerpos vertebrales T7-T10. Si las compresiones son inefectivas, de acuerdo a los records de presión diastólica, o si ocurre una extubación accidental de la vía aérea o se dificulta en obtener RCE, el cambio a posición supina debe considerarse.

9-Es importante retirarse el EPP de forma supervisada para evitar contaminación.

hepa rcp

fig4

 

Consideraciones especiales para madres y neonatos con PCR.

Debido a los escasos reportes en este grupo poblacional, se debe considerar que tanto madre como neonato están contagiados.

PCR en neonatos.

La vía del cordón umbilical, es la ruta preferida en lugar de la endotraqueal, para la administración de medicamentos como epinefrina para evitar la generación de spray. Los procedimientos de intubación endotraqueal deben de realizarse con las mismas técnicas sugeridas previamente.

PCR en madres.

Los principios del PCR en madres no cambian en relación a los pacientes con sospecha o confirmados de infección por COVID-19.

  1.Los cambios cardiopulmonares fisiológicos durante el embarazo pueden incrementar el riesgo de una descompensación aguda en pacientes críticamente enfermas con infección por COVID-19.

  2.Se debe tener la preparación necesaria para una cesárea perimortem de forma temprana durante el RCP, debido a que ésta se debe realizar durante los primeros cuatro minutos de las maniobras de RCP. El planeamiento debe incluir que los equipos médicos neonatal y de obstetricia estén vestidos con su EPP, incluso aún después de haber alcanzado el RCE.

Aspectos éticos del RCP durante la pandemia de COVID-19.

Las crisis de los sistemas de salud durante la pandemia de COVID-19 han obligado a las instituciones y los trabajadores de salud a desarrollar estándares de manejo que son diferentes a los estándares previamente establecidos. Algunos aspectos se deben de tomar en cuenta para proteger al personal de salud desde el punto de vista ético. De ser posible, las preferencias de resucitación se deben de discutir con el paciente y su familia de forma previa.

1-Inicie la RCP únicamente hasta que el personal involucrado en la reanimación tenga colocado todo su EPP, que debe incluir mascarillas para las personas que realizan la intubación endotraqueal.

2-El personal de salud realizará las intervenciones de forma segura, por ejemplo, desfibrilación y uso de oxígeno suplementario en el paciente hasta que se tenga todo el equipo adecuado en la escena.

3-El personal de salud con el equipo y entrenamiento adecuado no se debe rehusar a la administración de RCP debido a razones personales de seguridad excepto en pacientes con daño refractario o irreversible.

4-Los hospitales deben establecer sus propios estándares de manejo definiendo cómo, cuándo y a quiénes los esfuerzos de RCP deben ser aplicados. Estos criterios ayudarán a los médicos a establecer guías de RCP y administrar las maniobras adecuadas y su duración en cada caso.

Ver link AQUI

CONCLUSIONES.

La pandemia de COVID-19 representa un reto serio para la población general y para los servicios de atención médica, especialmente a los profesionales de la salud que están expuestos a un virus sumamente contagioso, con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Existen varios reportes de PCEH en diferentes países, por lo que es importante modificar las estrategias de tratamiento del PCR, especialmente debido a que las maniobras de RCP generan spray que incrementa el riesgo de contagio en el personal de salud. Toda persona que asista pacientes con infección activa o sospechada por COVID debe de tener todo su EPP completo antes de iniciar la RCP. Es importante proteger y cuidar a todo el personal de salud ya que ellos son los que tratan a pacientes infectados y son una estrategia activa.

La edad avanzada asociada a comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar, poseen un alto riesgo de mortalidad en pacientes infectados. Aparentemente, la principal causa de PCR es la falla respiratoria progresiva, y en la mayoría de pacientes, el ritmo inicial encontrado es asistolia, el cual está asociado a pobre respuesta a las maniobras de RCP y por supuesto resultados ominosos.

En cada caso de PCR, es razonable considerar la edad, comorbilidades, la severidad de enfermedad subyacente y el ritmo cardiaco inicial para decidir si es apropiado iniciar o continuar los esfuerzos de resucitación, en el presente, se debe hacer un balance entre las probabilidades de supervivencia del paciente y el riesgo de contagio de los rescatadores.

Todo profesional de la salud debe considerar las consecuencias de tener una enfermedad que puede ir desde discapacidad temporal hasta serias e incluso fatales complicaciones que limitaría sus capacidades de atención en otros pacientes y que puede poner en peligro a su propia familia.

Un asunto importante acerca de las presentes recomendaciones es que deben ser adaptadas localmente y considerarse por los sistemas específicos de salud de acuerdo al comportamiento local de las enfermedades y los recursos disponibles.

Referencias:

Link

-Treatment of adult, child and newborn cardiac arrest victims with COVID-19. Recommendations from the Interamerican Society of Cardiology (IASC), National Association of Cardiologists of Mexico (NACM) and Mexican Society of Cardiology (MSC). Cardiovasc Metab Sci 2020; 31 (supl 3): s285-s295

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