En la medida en que la enfermedad COVID-19, ocasionada por el virus SARS-CoV-2, ha tenido un efecto devastador en el mundo, ha surgido una necesidad urgente de encontrar un tratamiento que prevenga, mejore, o cure los efectos graves de esta infección. ^1,2  Esto ha motivado el empleo de medicamentos que tienen  el riesgo de producir una prolongación del intervalo QTc del electrocardiograma (ECG) y potencialmente desencadenar arritmias letales, como es el caso de taquicardia ventricular del tipo Torsade de Pointes (TdP) que eventualmente puede llevar a una muerte súbita.^1,2

El objetivo de este editorial es brindar recomendaciones para prevenir o mitigar este riesgo. Todo esto considerando que si bien el riesgo puede no ser muy elevado, existe la posibilidad de que un alto porcentaje de la población reciba pronto este tipo de tratamiento.

Recomendaciones de la SIAC

1)Riesgo Potencial de QTc Prolongado y Arritmias potencialmente Letales con el tratamiento de COVID-CoV-2.

Existen reportes sobre prolongación del QTc y arritmias graves con las drogas que se están probando para el tratamiento de la enfermedad COVID-19. La Cloroquina, Hidroxicloroquina  y Azitromicina, utilizados como anti-inflamatorios, pueden prolongar el QTc y potencialmente ocasionar arritmias letales. Debemos prestar un cuidado especial a su combinación. El Lopinavir y Ritonavir son una causa conocida de prolongación del QT, y actualmente se está evaluando si se asocia con arritmias del tipo TdP.^2-4

 2)Se Recomienda realizar un ECG y vigilar el intervalo QTc a todos los pacientes que recibirán estas drogas.^1,3,5

Como Medir el Intervalo QTc

El intervalo QT corresponde al tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Aunque la mayoría de los electrocardiógrafos permiten un registro automático del intervalo QTc, se recomienda supervisar la medida y hacerlo también de forma manual, midiendo desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T, generalmente en derivación D2, también podría ser V5 o V6. Para determinar el final de la Onda T se puede usar el método de la tangente en el que el final de la Onda T está determinado por la intersección de una línea extrapolada en la línea isoeléctrica  y la línea tangente que toca la parte final más inclinada de la Onda T, en el punto más inferior. También puede utilizarse el método umbral, el final de la Onda T está determinado por el punto en que se une  a la línea base isoeléctrica. El intervalo QTc es importante en el diagnóstico del Síndrome de QT largo y Síndrome de QT corto. Su duración varía según la frecuencia cardíaca y se han desarrollado varios factores de corrección para este intervalo. La fórmula de Bazett es de la más empleada. En ella se mide el intervalo QT en segundos y se divide par la raíz cuadrada del intervalo RR previo al que se mide expresado en segundos. Pero con esta fórmula hay una sobre corrección a frecuencias cardiacas altas y una infra corrección a frecuencias cardiacas bajas.^1,3,6

 Las correcciones de Fredericia (QTc=QT/RR1/3) y de Framingham (QTc=QT+0,154 (1-RR) pueden tener una corrección más uniforme sobre un mayor rango de frecuencia cardiaca.^1,4,6 Existen calculadoras que permiten  la corrección automatizada del QT                         https://www.mdcalc.com/corrected-qt-interval-qtc

 Los valores normales del QTc en individuos sanos después de la pubertad son alrededor de 410 mseg  para los hombres y 420 mseg para las mujeres .Un valor de QTc que exceda el percentil 99 sería de 460 mseg antes de la pubertad para ambos sexos, y 470 mseg  en hombres, y 480 mseg en las mujeres después de la pubertad. Es importante cuantificar el delta del QTc  (QTc de control menos el QTc basal) que debe ser igual o menor de 60 milisegundos. En el caso de que el ritmo de base sea Fibrilación Auricular  obtener el promedio de 5 a 10 mediciones del QTc. La frecuencia con la que debe cuantificarse el QTc dependerá del QTc basal, las propiedades de la droga , farmacocinética, las características de riesgo del paciente, medicación concomitante ,así como el método empleado para el registro ECG, y del riesgo consecuente de contagio de la persona que hace el registro.^1,5 (ver Figura 1).

3)Investigar la presencia de factores de riesgo modificables para prolongación del QTc y corregirlos de ser posible. De los modificables los más importantes son los electrolitos K, Mg, Ca y las drogas que prolongan el QTc. Si las están recibiendo omitirlas. También drogas que modifican su metabolismo, o pueden causar trastornos de electrolitos como los diuréticos. ^1-3 Revisar la lista presentada a continuación en QTDrugs Lists; https://crediblemeds.org/index.php/?cID=328. Se prohíbe la ingesta de grapefruit (toronja, pomelo).⁷

4)Investigar factores de riesgo no modificables.

En una revisión sistemática de reporte de casos de prolongación del intervalo QTc y TdP inducidos por la azitromicina, los factores de riesgo identificados para las anormalidades eléctricas fueron: sexo femenino, edad avanzada, enfermedad cardiaca, drogas que prolongan el QTc, drogas con acción de inhibidores metabólicos, e hipokalemia.³

Otros factores son la presencia de QT largo congénito, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, Diabetes, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad hepática enfermedad cerebrovascular.^2,3  Ver lista: www.QTFactors.org – Clinical Factors Associated with Prolonged QTc and/or TdP; https://crediblemeds.org/ndfa-list/

5)Particularidades del tratamiento de la Torsade de Pointes

La TdP es una variedad de taquicardia ventricular infrecuente pero con aspectos morfológicos, mecanismos, y modos de tratamiento diferente, por lo que su diagnóstico es de importancia vital (8) .La TdP es un tipo de taquicardia ventricular polimórfica asociada a la prolongación del intervalo QTc que se caracteriza en el ECG por una rotación continua de eje del QRS alrededor de una línea basal imaginaria. La TdP frecuentemente termina de manera espontánea, pero puede degenerar en fibrilación ventricular. El Objetivo del tratamiento es reducir el QTc para prevenir la recurrencia de la Arritmia. El sulfato de Magnesio por vía Intravenosa es uno de los tratamiento de primera elección, también se puede administrar una infusión de isoproterenol si no hay contraindicación, estimulación cardiaca con marcapaso transitorio o atropina intravenosa.⁸

)En todo paciente se debe determinar el riesgo y el beneficio del tratamiento que se va indicar.

Siempre debe estimarse el riesgo/beneficio del tratamiento. No es lo mismo el tratamiento de un hombre, menor de 40 años, sin comorbilidades asociadas, con un intervalo QTc normal en el que se administrara la medicación en forma profiláctica, que una mujer mayor con comorbilidades, neumonía, y con el QTC de 500 milisegundos en el que se van a combinar drogas que prolonguen el QTc. Se ha señalado como efectos mitigante del riesgo, que los tratamiento para COVID-19 suelen ser cortos (5 a 10) días para la enfermedad aguda, y el beneficio si el tratamiento es efectivo como anti-inflamatorio o antiviral puede ser muy grande para el paciente.²

Autores: Ivan Mendoza, Adrian Baranchuk, Fernando Wyss, Alvaro Sosa Liprandi, Ezequiel Zaidel, Gonzalo Perez, Karina Gonzalez, Ivan Mendoza-Britto, Marcia Barbosa, Manlio Marquez, Osiris Valdez, Manuel Anguita, Diego Delgado, Ricardo Lopez Santi en Representación del Grupo COVID-19 de la Sociedad Interamericana de Cardiologia

Referencias

1-Giudicessi JR, Noseworthy PA, Ackerman MJ. The QT Interval. Circulation. 2019;139(24):2711-2713.

2-Timothy F. Simpson RJK, Eric C. Stecker. Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment For COVID-19. 2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19. Published 3/29/2020.

3-Hancox JC, Hasnain M, Vieweg WV, Crouse EL, Baranchuk A. Azithromycin, cardiovascular risks, QTc interval prolongation, torsade de pointes, and regulatory issues: A narrative review based on the study of case reports. Therapeutic advances in infectious disease. 2013;1(5):155-165.

4-Neira V, Enriquez A, Simpson C, Baranchuk A. Update on long QT syndrome. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2019;30(12):3068-3078.

5-Enrique Asensio RA, William Uribe, Eduardo B. Saad, Luis C. Sáenz. RECOMENDACIONES PARA LA MEDICION DEL INTERVALO QT DURANTE EL USO DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCION POR COVID-19. 2020. https://t.co/a1ph6jw0DW?amp=1&fireglass_rsn=true. Published 3/30/2020.

6-Moleiro F, Misticchio F, Torres JM, et al. Paradoxical behavior of the QT interval during exercise and recovery and its relationship with cardiac memory. Clinical cardiology. 1999;22(6):413-416.

7-Kalich BA. Dofetilide Initiation and Monitoring Guideline University Health System. In:2018.

8-Tzivoni D, Banai S, Schuger C, et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Circulation. 1988;77(2):392-397.

Figura 1.