Por qué, cuándo y cómo usar la ecografía pulmonar en infección por COVID-19

Por qué, cuándo y cómo usar la ecografía pulmonar en infección por COVID-19

La pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19) es actualmente uno de los principales problemas de salud mundial, debido a su alta tasa de infección y aumento de la mortalidad.1 Para el personal de salud es un desafío proporcionar un diagnóstico precoz para poder aislar a los pacientes y prevenir las formas más graves de síndrome de

La pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19) es actualmente uno de los principales problemas de salud mundial, debido a su alta tasa de infección y aumento de la mortalidad.1 Para el personal de salud es un desafío proporcionar un diagnóstico precoz para poder aislar a los pacientes y prevenir las formas más graves de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).2,3

El diagnóstico de COVID-19 se basa en el análisis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestras de vías respiratorias. Sin embargo, muchos test presentan una baja sensibilidad, por lo cual pueden existir falsos negativos. La tomografía computada (TC) presenta una elevada sensibilidad para el diagnóstico de neumonía por COVID-19, por lo que se considera  el “gold standard”.4,5 A pesar de ello, estas ventajas pueden verse limitadas por la disponibilidad, la necesidad de movilizar al paciente y el riesgo a largo plazo relacionado con la radiación.

El ultrasonido pulmonar (USP) realizado “bed side” para evaluar compromiso pulmonar por COVID-19 podría ser un método complementario auxiliar, relevante tanto en el diagnóstico, en el pronóstico y en el seguimiento de estos pacientes.6-9

¿Por qué utilizar el USP?

El USP es una modalidad de imagen portátil, rápida, repetible, inocua para el paciente, fácil de aprender y con una elevada precisión (alta reproducibilidad intra e interobservador).10 A su vez, minimiza la necesidad de trasladar a un paciente sospechoso de infección, reduciendo así la incidencia de infección cruzada y el número de profesionales de salud expuestos.

Este método presenta una elevada sensibilidad para detectar afección pulmonar, lo que le permite ser una herramienta confiable para el diagnóstico y el monitoreo de éstos pacientes.

¿Cuándo y dónde utilizar el USP?

El USP puede utilizarse en todos los siguientes escenarios:

1)Domicilio: Diagnóstico de compromiso pulmonar. ¨Llevar el diagnóstico al paciente en vez de llevar al paciente al centro de salud” puede ser extremadamente conveniente para evitar la propagación viral. Puede ayudar a la toma de decisiones previo al resultado de la PCR.

2)Departamento de emergencias: Diagnóstico de compromiso pulmonar en pacientes sintomáticos sospechosos de COVID-19, aún con resultados pendientes de la PCR. Ante un resultado positivo en la ecografía, incluso en ausencia de resultados de la PCR, debería conducir al aislamiento del paciente y al tratamiento de la afección pulmonar. Si el test de PCR diera negativo, pero la sospecha es elevada, se deberá analizar la posibilidad de repetir el hisopado por el riesgo de falso negativo.

3)Sala general: estratificación de riesgo y monitoreo de un posible empeoramiento subclínico o de la respuesta terapéutica (con USP periódicas). No hay un sistema de puntuación validada para estratificar a los pacientes en compromisos leves, moderados o severos. Sin embargo, algunas líneas B aisladas indicarían un compromiso leve y la presencia de consolidaciones periféricas con líneas B agrupadas marcarían un compromiso pulmonar más extenso.

4)Unidad cerrada (UTI o UCO): estratificación de riesgo y monitoreo/valoración de la ventilación mecánica. Es de utilidad para evaluar la respuesta pulmonar a maniobras de reclutamiento. A su vez, debería utilizarse como parte integral de un protocolo de extubación y también para predecir fallo de la misma.11,12

¿Cómo utilizar el USP?

Transductores: pueden utilizarse tantos los lineales, como sectoriales o convexos. Los transductores lineales presentan una excelente visualización de la línea pleural, sin embargo, carecen de una buena definición del parénquima pulmonar, como sí lo hacen los sectoriales y convexos. Éstos últimos permiten una visualización razonable de la línea pleural. La sonda se coloca en los espacios intercostales, ya sea en forma vertical u horizontal. Se debe ajustar la profundidad entre 8-10 cm, ajustando el foco al área de interés (ejemplo: línea pleural). Se le debe dedicar al menos un ciclo respiratorio a cada punto examinado (5-6 segundos).

Esquema de escaneo: se recomienda realizar un examen lo más exhaustivo posible,  evaluando 8 zonas de cada pulmón (Figura 1).13 Sin embargo, no siempre es posible explorar las zonas posteriores debido a la imposibilidad de mover al paciente.

Figura1

Figura1

Hallazgos en pacientes con COVID-19: se han descripto dos fenotipos diferentes, el “L” y el “H”.14 El fenotipo “L” es el más frecuente y se caracteriza por presentar una distensibilidad pulmonar normal o levemente reducida, con un nivel de hipoxemia desproporcionadamente elevado para este compromiso, con una TC de tórax con opacificaciones periféricas en “vidrio esmerilado” que empeoran con la progresión de la enfermedad. Por otro lado, el fenotipo “H” es similar a la presentación clásica de un SDRA, con una distensibilidad pulmonar reducida y lóbulos pulmonares consolidados en la TC de tórax.

En pacientes con fenotipo “L”, con el USP es posible encontrar múltiples líneas B de distribución irregular, con áreas de pulmón normal entremezcladas en donde se ven las típicas líneas A (patrón de aireación normal). Las líneas B pueden ser múltiples y coalescentes en los casos más graves, produciendo la típica imagen ecográfica de “pulmón blanco”. A su vez, la línea pleural puede aparecer irregular y engrosada, con pequeñas consolidaciones periféricas. El deslizamiento de los hojas pleurales (“sliding”) puede verse reducida en los casos severos. Las consolidaciones más grandes se caracterizan en los “fenotipos H” o cuando estamos en presencia de un paciente con una neumonía bacteriana sobreimpuesta. Generalmente no presentan grandes derrames pleurales, aunque pueden hallarse derrames triviales en las zonas más afectadas.

En la Figura 2 se resumen los principales hallazgos ecográficos pulmonares de una infección por COVID-19. A su vez, se realiza una correlación con las imágenes tomográficas.15

Figura 2

Figura2

Diferencias en el USP entre COVID-19 y otras entidades

El USP ayuda a orientar el diagnóstico etiológico de la disnea aguda del paciente.

Debemos siempre descartar la presencia de un cuadro de edema pulmonar cardiogénico. En éstos casos, la ecografía también demuestra la presencia de múltiples líneas B 16. Sin embargo, existen características que nos permiten diferenciarlo al de una infección por COVID-19. Estas líneas B se encuentran distribuidas en forma simétrica en ambos campos pulmonares, sin grandes espacios de parénquima normal entremezclado, además, se reducen con el cambio de posición del paciente (de decúbito a parado) como con el uso de diuréticos, y aumentan con el ejercicio físico. A su vez, la línea pleural no presenta alteraciones morfológicas (es delgada y regular), con un adecuado “sliding” entre las hojas pleurales. Frecuentemente se asocian con derrames pleurales cuando la instauración del cuadro no es súbita, los mismos son de tamaño variable y a predominio derecho. Las consolidaciones no son frecuentes como en los casos de infección viral o bacteriana, pero pueden existir atelectasias pasivas por compresión en casos de derrames pleurales voluminosos.

También ha demostrado ser una herramienta de utilidad para orientar el diagnóstico de otras entidades como cuadro de EPOC reagudizado, crisis asmáticas, neumotórax, tromboembolismo pulmonar y fibrosis pulmonar intersticial.17

Figura3

 

Conclusión

La pandemia de COVID-19 ha resaltado aún más la utilidad de la ecografía pulmonar en diferentes escenarios clínicos, subrayando sus ventajas en términos de disponibilidad, bajo costo, rápida capacitación del personal operador, facilidad en su uso y con una elevada sensibilidad del examen.

El USP puede brindar beneficios desde el diagnóstico del compromiso pulmonar en el hogar o en salas de emergencia, hasta la estratificación de riesgo y el monitoreo en salas de cuidado general o unidades intensivas.

Debemos ser conscientes que aún carecemos de evidencia sólida que respalde la toma de decisiones basada por el ultrasonido. Hasta la fecha no hay datos sólidos sobre su precisión como prueba diagnóstica, carecemos de protocolos validados, de valores de corte pronóstico de los scores de aereación pulmonar y de cómo debe realizarse el monitoreo de los pacientes (diariamente, dos veces al día, según la evolutividad clínica, etc.). Por el momento debemos confiar más en la experiencia que en la evidencia.

Como médicos operadores o solicitantes del examen tenemos que tener presente las ventajas y limitaciones de éste método de imágenes “bed side” para el beneficio de los pacientes.

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Bibliografía

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2.Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis 2020;34:101623.

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4.Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT–PCR. Radiology 2020; doi: 10.1148/radiol.2020200432.

5.Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of chest CT and RT–PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020; doi: 10.1148/radiol.2020200642.

6.Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? J Ultrasound Med 2020; doi: 10.1002/jum.15284.

7.Volpicelli G, Lamorte A, Villén T. What’s new in lung ultrasound during the COVID-19 pandemic. Intensive Care Med 2020;doi: 10.1007/s00134-020-06048-9.

8.Volpicelli G, Gargani L. Sonographic signs and patterns of COVID-19 pneumonia. Ultrasound J 2020;12:22.

9.Peng QY, Wang XT, Zhang LN. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med 2020;24:143.

10.Anderson KL, Fields JM, Panebianco NL, et al. Inter-rater reliability of quantifying pleural B-lines using multiple counting methods. J Ultrasound Med 2013;32:115–120.

11.Soummer A, Perbet S, Brisson H,et al. Ultrasound assessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubation distress. Crit Care Med 2012;40:2064–2072.

12.Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S, et al. Lung ultrasound for critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2019;199:701–714.

13.Bouhemad B, Mongodi S, Via G, et al. Ultrasound for ‘lung monitoring’ of ventilated patients. Anesthesiology 2015;122:437–447.

14.Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Intensive Care Med 2020;doi: 10.1007/s00134-020-06033-2.

15.Smith MJ, Hayward SA, Innes Sm, et al. Point of care lung ultrasound in patients with COVID-19 – A narrative review. Anaesthesia 2020 Apr 10;10.1111/anae.15082.doi: 10.1111/anae.15082.

16.http://www.siacardio.com/editoriales/imagenes-cardiovasculares/ecografia-pulmonar-para-el-cardiologo/

17.Picano E, Chiara Scali M, Ciampi Q, et al. Lung Ultrasound for the Cardiologist. J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1692–705.

 

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