Infarto agudo de miocardio en los tiempos del COVID-19 Lo esperado y lo observado

Infarto agudo de miocardio en los tiempos del COVID-19 Lo esperado y lo observado

La enfermedad cardiovascular, encabezada por el infarto agudo de miocardio (IAM), es la principal causa de muerte en adultos. Así lo entendió la comunidad médica hace más de 30 años, promoviendo una intensa búsqueda de soluciones desde la investigación clínica, que determinó grandes avances terapéuticos frente a esta patología amenazante en el mundo, cada día

La enfermedad cardiovascular, encabezada por el infarto agudo de miocardio (IAM), es la principal causa de muerte en adultos. Así lo entendió la comunidad médica hace más de 30 años, promoviendo una intensa búsqueda de soluciones desde la investigación clínica, que determinó grandes avances terapéuticos frente a esta patología amenazante en el mundo, cada día de cada año.

Ante esta pandemia de COVID-19 que preocupa a la humanidad, los cardiólogos nos preguntamos si entre la infección, el estrés agudo y la cuarentena, hay una mayor o menor incidencia de IAM, y eventualmente cuál es la experiencia en el mundo real.

Lo esperado: mayor incidencia de IAM desencadenada por el estrés agudo o miedo al COVID-19

Existen múltiples situaciones que han sido identificadas como desencadenantes o gatillos de IAM en las horas o días previos. Podríamos agruparlos en factores psicosociales o del comportamiento (actividad física muy intensa, estrés laboral o financiero, pérdida del trabajo o de un ser querido, divorcio, violencia o conflicto familiar, depresión, enojo, ansiedad, frustración), sustancias químicas (cocaína, marihuana, tabaco, alcohol) y fenómenos del medio ambiente o poblacionales (terremotos, ataques terroristas o guerra, crisis económicas, eventos deportivos, infecciones respiratorias). (1–3)

Frente a ellos, las personas con antecedentes cardiovasculares que no contraigan la infección por COVID-19 estarán expuestas a un mayor riesgo de descompensaciones cardíacas, tales como IAM, angina inestable, arritmias severas e insuficiencia cardíaca. Agregaría también a las personas con afecciones asintomáticas o subclínicas, especialmente con alta carga de aterosclerosis determinada en forma no invasiva por imágenes, o clasificadas como de riesgo elevado por los puntajes clásicos.

Siempre es complejo definir “estrés”, pero podríamos señalar a la mayoría de los escenarios mencionados como generadores de una respuesta del organismo, percibida como estrés agudo o emoción intensa, que en medio de esta pandemia incluye al miedo o angustia de enfermarse, perder a un ser querido, el trabajo o la pequeña empresa, dificultad económica, depresión, etc.

Fisiopatológicamente las respuestas a los “estresores” se transforman en efectos protrombóticos, proinflamatorios con mayor producción de interleuquinas y cortisol, vasoconstrictores, mayor demanda de oxígeno miocárdico por aumento del doble producto, disfunción endotelial, activación neuroendócrina y simpática por catecolaminas, e inestabilidad eléctrica. (1,2) La combinación de ellos desencadenan los diferentes eventos cardiovasculares agudos.

Adicionalmente, durante el aislamiento los pacientes pueden descuidar el control de sus factores de riesgo (comer o beber excesivamente, fumar, sedentarismo), dejar de visitar a su médico e inclusive abandonar la medicación, y de esa manera constituir una amenaza que genere un retroceso en los beneficios médicos logrados en las dos últimas décadas en términos de prevención.

También merece un párrafo la relación entre las infecciones respiratorias agudas y el IAM, dado que en todas las pandemias de influenza, excepto la de 1.918, las complicaciones cardiovasculares durante los 7 a 10 días posteriores, causaron mayor mortalidad que la propia neumonía.(4) Es sabido que la gripe estacional aumenta el riesgo de IAM en adultos asociado al Síndrome Respiratorio Agudo (SRA) (5,6). Por eso, en el hemisferio norte, y próximamente en el sur, la expectativa es que haya mayor cantidad de IAMs por la llegada del invierno. Los mecanismos son conocidos: estado inflamatorio agudo intenso, disrregulación del sistema inmune y disfunción endotelial, que inducen rotura de ateromas coronarios y motivan injuria miocárdica, IAM y arritmias ventriculares. También hay mayor requerimiento de trabajo cardíaco en sujetos con reservas disminuidas, una liberación excesiva de catecolaminas y daño miocárdico directo o miocarditis.

COVID-19 también ya ha demostrado mayor mortalidad durante el SRA en personas de edad avanzada, con antecedentes coronarios, hipertensión arterial (HTA) o diabetes. En esta pandemia, muchos eventos cardiovasculares pueden quedar enmascarados por el distres respiratorio y no ser diagnosticados. La información es escasa, probablemente justificada por el enfoque diagnóstico y terapéutico intensivo de la neumonía severa y la oxigenación, sumado a una necesidad de simplificar los algoritmos de manejo y el tiempo de exposición del personal de salud. 

Lo observado: no hay infartos, no consultan o llegan tarde?

Establecida la pandemia en más de 200 países, y concentrado todo el mundo en la cantidad de nuevos infectados y fallecimientos por COVID-19, en las últimos días la comunidad cardiológica a observado una reducción de las consultas cardiovasculares, especialmente los síndromes coronarios agudos (SCA).

Si bien la ventana para la reperfusión del IAM con supradesnivel ST (IAMSST) llega a las 12 hs, sabemos que abrir la arteria responsable en las primeras 2 ó 3 hs tiene los mejores resultados. Entonces, cualquier demora tendrá daños colaterales que empeoren aún más la morbi-mortalidad de la infección por COVID-19. En 1988, el estudio ISIS-2 (7) mostró una reducción del 42% de la mortalidad a 5 semanas de los IAMs que llegan al hospital, tan sólo utilizando Estreptoquinasa y Aspirina. Por lo tanto, recibir el tratamiento con muchas demora o no recibirlo, aumentaría la mortalidad relativa mínimamente un 50%, sin considerar la no utilización de otros avances terapéuticos (betabloqueantes, estatinas, angioplastia primaria).

La mortalidad promedio del IAM que llega al hospital y recibe tratamiento en las primeras 6 hs es menor al 8 %, y la extrahospitalaria del IAM no tratado, de difícil estimación por la muerte súbita, debe rondar entre 30 y 40%. Con margen de error, podríamos estimar entonces, que la mortalidad frente a demoras mayores de 12 – 24 hs es del doble, y si el paciente no consulta es del triple o más. Por eso, debemos considerar el alto impacto de este tema.

Para fines de Marzo empezaron a circular datos informales de cardiólogos en sus cuentas de Twitter o en reportes periodísticos de España que señalaban una reducción entre 50 y 80% de la llegada de IAMs a hospitales de Badalona, Madrid y Galicia. (8) En una encuesta que realicé el 31 de Marzo en mi cuenta de Twitter, 89% opinó que había una reducción de internaciones por IAM, y en otra realizada el 2 de Abril por Angioplasty.Org, el 67,8% de los votantes consideraron una reducción superior al 40%.

En el mismo sentido, surgió información de Italia, con una caída del 70% de los IAMs en un Hospital de Milán, y de cardiólogos intervencionistas de ciudades de EE.UU (Boston, Atlanta, Whashington, New Haven), Inglaterra (Liverpool) y Canadá (Regina). (9) En Argentina la iniciativa Stent-Save a Life! reunió datos (aún no publicados) de 27 hospitales antes y después de la cuarentena, y objetivó una caída del 68% de las angioplastias en el IAM (primarias, rescate o fármaco-invasivas), y del 47,4% comparando con el mismo período del año 2019. (10) . Indudablemente, el fenómeno no es subjetivo sino un hecho de naturaleza universal.

Tres publicaciones muy recientes en revistas científicas confirman lo expresado con resultados semejantes:

-En 81 hospitales españoles de 17 comunidades se comparó la actividad antes y durante la pandemia, y se observó una reducción del 57% de angiografías coronarias y 40% de angioplastia primaria en el IAM. (11)

-En 9 hospitales de alto volumen de EE.UU se observó una reducción del 38% (IC 95% 26 – 49; p<0,001) de las activaciones por IAMSST, comparando antes y después de la pandemia de COVID-19. (12)

-En 17 hospitales públicos de Austria (sobre un total de 19) se demostró una reducción de admisiones por SCA del 39,4%. (13).

En un intento de explicar la reducción de las internaciones por IAM, podríamos considerar 2 escenarios:

Escenario 1: Se redujo la incidencia de IAM. Los mecanismos potenciales estarían relacionados al aislamiento o cuarentena en casa:

-Una vida mas relajada, con menos estresores psicosociales

-Menos estrés laboral, trabajando en forma virtual desde casa

-Menos estrés por no conducir el auto de ida y vuelta al trabajo, o no utilizar los medios públicos de transporte, siempre colmados en horas pico

-Menor exposición a la polución ambiental

-Fumar menos porque la familia lo rechaza

-Controlar mejor la dieta y beber menos

-Imposibilidad de realizar ejercicio vigoroso, como potencial gatillo de IAM

Escenario 2: La incidencia de IAM no se redujo o aumentó, como señalamos al principio (“Lo esperado…”) pero no llegan al hospital:

-El paciente no quiere ir al hospital por miedo a contagiarse el COVID-19

-Síntomas como dolor de pecho o disnea son atribuídos a patologías no cardíacas, y no quieren consultar por miedo a la internación o confirmación de COVID-19

-No consultan para evitar ocupar médicos o llamar ambulancias que preferiblemente deben responder a necesidades de la pandemia

-No consultan por miedo a detenciones policiales o multas, dado el aislamiento obligatorio

-Llaman a la ambulancia pero nunca llega por saturación del sistema de salud

-Llegan al hospital, pero “todo el foco puesto en el COVID-19” o bien la saturación del sistema de salud, pueden desatender a pacientes con sintomatología cardiovascular o simplificar algoritmos diagnósticos o terapéuticos, y así muchos SCA pueden pasar desapercibidos.

Indudablemente la respuesta correcta surgirá de una interrelación entre las fuerzas opuestas de los 2 escenarios. En nuestra experiencia con 3 ó 4 casos de IAM diagnosticados en el ICBA, y coincidiendo con comentarios de otros colegas, el miedo a contagiarse el COVID-19 en el hospital es el relato más frecuente. Un reporte de Angioplasty.Org da cuenta que en New York city entre el 30 de Marzo y el 5 de Abril hubo 1990 llamadas por paros cardíacos, representando 4 veces más que igual período del 2019. De ellos, 1429 no pudieron ser salvados, equivalente a 8 veces más que el año pasado, probablemente por aviso más tardío. Las causas exactas no fueron confirmadas, pero además del COVID-19, se sospecha un elevado número de ataques cardíacos. (14)

Adicionalmente, hay un tercer escenario preocupante, representado por la demora en la consulta de pacientes con IAM. Un trabajo de Hong-Kong que incluyó 7 pacientes con IAMSST, señaló que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico se alargó de 82,5 minutos (IQR 32,5 – 195) durante “office hours” del año previo a 318 minutos (IQR 75 – 458) durante la pandemia, y el tiempo “puerta-balón” se alargó de 84,5 minutos  (IQR 65,2 – 109,7) a 110 minutos (IQR 93 – 142). (15) Para explicar las demoras, además de causas ya mencionadas, podríamos agregar:

-Demora en la llegada de las ambulancias al domicilio

-Demoras en el automóvil particular por controles policiales

-Médicos y paramédicos ocupados con consultas por COVID-19

-Demora en la activación y traslado hasta el hospital del personal intervencionista

-El tiempo necesario para protegerse y proteger al paciente adecuadamente.

Las demoras diagnósticas y terapéuticas seguramente se traducen en mayor morbi-mortalidad del IAM. De hecho, cardiólogos referentes de hospitales de alta complejidad ya han observado una mayor frecuencia de presentación con shock cardiogénico y rotura cardíaca. En un hospital de Catalunya, España, recibieron en 1 semana 5 casos con rotura cardíaca, que equivalen a las que diagnostican durante un año entero en todos los hospitales de la zona. (8)

            En conclusión, esta pandemia de COVID-19 genera millones de infectados en el mundo y miles de muertos por el daño respiratorio y falla multiorgánica. Pero probablemente sea además un escenario muy desfavorable, que cause un terrible daño colateral por muchas más muertes por enfermedades cardiovasculares agudas, como ya se está observando. Seguramente, las recomendaciones al respecto de las autoridades sanitarias deberán colaborar a alertar a la población a mantener contacto permanente con el sistema de salud para controlar sus afecciones y riesgos, y que consulte a su médico o los servicios de emergencias sin demora ante síntomas potencialmente cardiovasculares.

Referencias

1.Mittleman MA, Mostofsky E. Physical, psychological and chemical triggers of acute cardiovascular events: Preventive strategies. Circulation. 2011;124(3):346–54.

2.Dimsdale JE. Psychological Stress and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2008;51(13):1237–46.

3.Kloner RA. Natural and unnatural triggers of myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48(4):285–300.

4.Madjid M, Casscells SW. Of birds and men: cardiologists’ role in influenza pandemics. Lancet [Internet]. 2004 Oct;364(9442):1309. Available from here:

5.Madjid M, Miller CC, Zarubaev V V., Marinich IG, Kiselev OI, Lobzin Y V., et al. Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: Results from 8 years of autopsies in 34 892 subjects. Eur Heart J. 2007;28(10):1205–10.

6.Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, Chung H, Crowcroft NS, Karnauchow T, et al. Acute myocardial infarction after laboratory-confirmed influenza infection. N Engl J Med. 2018;378(4):345–53.

7.ISIS-2 COLLABORATIVE GROUP. Randomised Trial of Intravenous Streptokinase, Oral Aspirin, Both, or Neither Among 17 187 Cases of Suspected Acute Myocardial Infarction: Isis-2. Lancet. 1988;332(8607):349–60.

8.Macpherson A. infartos-covid-19-coronavirus-hospitales-catalunya-espana-espana @ www.lavanguardia.com [Internet]. Available from here.

9.Wood S. The Mystery of the Missing STEMIs During the COVID-19 Pandemic | tctmd.com. 2020;1–7. Available from here.

10.Candiello A, Lasave L. Iniciativa Stent-Save a Life!, Argentina. 2020.

11.Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez B, Ojeda S, Martín-Moreiras J, Ramón Rumoroso J, López-Palop R, et al. Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España. REC Interv Cardiol. 2020;(X).

12.Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C, Garberich R, Jaffer FA, et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States during COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2020; Available from here.

13.Metzler B, Siostrzonek P, Reinstadler SJ, Binder RK, Bauer A. Decline of acute coronary syndrome admissions in Austria since the outbreak of COVID-19 : the pandemic response causes cardiac collateral damage. 2020;1–2.

14.Angioplasty.Org. Cardiac Arrest Deaths at Home in New York City Have Increased By a Startling 800% [Internet]. Available from here

15.Tam C-CF, Cheung K-S, Lam S, Wong A, Yung A, Sze M, et al. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;2019(April):2019–21.

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  • Jorge Diaco
    julio 11, 2020, 7:42 pm

    Desde las primeras semanas del mes de marzo del 2020 en Argentina y especialmente donde resido (Ciudad de Buenos Aires) vivimos abrumados por la cantidad de advertencias y recomendaciones para evitar el coronavirus, habiendo sembrado el terror en la población, dando lugar a la parálisis de la mayor parte de las actividades (llevamos más de 100 días) y al encierro y aislamiento social. Solo se contabilizan los contagios y muertes por el Covid-19, omitiendo las otras muertes por distintos tipos de enfermedades, más los daños colaterales ocasionados por no concurrir a las consultas médicas en tiempo y forma. No existen estadísticas por muertes producidas por enfermedades cardiovasculares y oncológicas (entre otras), conociéndose solo extraoficialmente que los fallecimientos producidos en Argentina desde Marzo a fin de Junio de 2020 superan los 90.000.

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