Congreso AHA 2017

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Resumen de los Grandes Trials presentados PRESERVE  Eventos luego de Angiografía con Bicarbonato de sodio y Nacetilcisteína Estudio factorial 2 x 2, doble ciego, multicéntrico, que aleatorizó 5177 pacientes con alto riesgo de complicaciones renales (filtrado glomerular 15-44.9 ml/min sup corp o 45-59.9 ml/min sup corp) sometidos a angiografía coronaria o no coronaria programada. Los

Resumen de los Grandes Trials presentados

PRESERVE 

Eventos luego de Angiografía con Bicarbonato de sodio y Nacetilcisteína

Estudio factorial 2 x 2, doble ciego, multicéntrico, que aleatorizó 5177 pacientes con alto riesgo de complicaciones renales (filtrado glomerular 15-44.9 ml/min sup corp o 45-59.9 ml/min sup corp) sometidos a angiografía coronaria o no coronaria programada.

Los pacientes recibieron 1.26% bicarbonato de sodio (150 mmol x litro) o solución fisiológica 0,9% (154 mmol x litro) en envases 1 lt, y N-Acetilcisteína capsulas o placebo. Se evaluó el compuesto de muerte, necesidad de diálisis o incremento persistente de al menos 50% creatinina basal a 90 días.

En promedio se incluyeron 1250 pacientes en bicarbonato-Nacetilcisteína, bicarbonato-placebo, solución fisiológica-Nacetilcisteína , sol. fisiológica-placebo.

El estudio se detuvo luego del análisis interino preespecificado por ausencia de beneficio del bicarbonato de sodio y Nacetilcisteína con respecto al punto final primario (p=0,33). Punto final primario fue 4.4% en bicarbonato de sodio, 4.7% sol. fisiológica (OR 0,93; IC 0.72-1.22, P=0,62), y  4.6% Nacetilcisteína vs 4.5% placebo (OR 1.02; IC 0.78-1.33, P=0,88). Sin diferencias en la tasa de injuria renal asociada al contraste.

En pacientes con riesgo de complicaciones renales sometidos a angiografía, no hay beneficio en la administración de bicarbonato de sodio sobre la sol. fisiológica, o la Nacetilcisteína vs placebo en la muerte, necesidad de diálisis, o la persistencia de declinación en la función renal a 90 días o la tasa de nefropatía por contraste.

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GATEWAY

Efectos de la Cirugía Bariatrica en pacientes obesos con hipertensión arterial 

Estudio randomizado, un sólo centro, no ciego, que evaluó pacientes con hipertensión arterial (HTA) (≥ 2 fármacos a dosis máxima o >2 dosis moderada) e índice de masa corporal entre 30 – 39.9 kg/m2. Fueron sometidos a cirugía by pass gástrico en Y de Roux (49 pacientes) o tratamiento médico sólo (47 pacientes).

Punto final primario fue reducción ≥30% del número total de antihipertensivos manteniendo la presión arterial <140/90 mmhg, a 12 meses de seguimiento.

El punto final primario ocurrió en el 87.7% de pacientes del grupo cirugía vs 12.8% del grupo tratamiento médico (P< 0,001). El grupo cirugía presentó un 51% de remisión de la HTA. Considerando el punto de corte de presión arterial del SPRINT trial, 22% de pacientes en el grupo cirugía alcanzó estos niveles sin tratamiento antihipertensivo.  La circunferencia abdominal, el índice de masa abdominal, la glucosa plasmática, el LDL, triglicéridos, la PCR y el score de Framingham a 10 años fue menor en el grupo by pass gástrico que el control.

La cirugía bariátrica representa una estrategia efectiva para el control de la presión arterial en pacientes obesos e hipertensos.

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FOURIER trial en pacientes con enfermedad arterial periférica

Subanálsis del estudio FOURIER que evaluó el evolocumab en pacientes con vasculopatía periférica sin stroke o infarto de miocardio previo (n=1505). Punto final primario fue muerte CV, infarto de miocardio, stroke, internaciones por angina inestable, o revascularización coronaria. Otro evento evaluado fue los eventos mayores en miembros inferiores (isquemia arterial aguda, amputación o revascularización urgente por isquemia).  El evolocumab redujo significativamente el punto final primario con enf. vascular periférica (HR 0,79; IC 0.66-0.94; P=0,0098) y el riesgo mayor de eventos en miembros inferiores (HR 0,58; IC 0.38-0.88; P=0,0093). Hubo una relación consistente entre el descenso del LDL-C y el riesgo de eventos isquémicos en miembros (coeficiente beta P=0,026)

Pacientes con vasculopatía periférica, el evolocumab redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares y en miembros.

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EASEL

Eventos Cardiovasculares y Riesgo luego del inicio de Inhibidores del Co-transportador de Sodio glucosa 2

Estudio de cohorte en pacientes con Diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida que iniciaron terapia hipoglucemiante entre Abril 2013-Diciembre 2016. Se evaluó la incidencia del tiempo al primer punto final combinado de muerte, internación por insuficiencia cardíaca, y eventos cardiovasculares mayores (MACE; muerte total, infarto de miocardio y stroke no fatal) y puntos finales individuales, comparando los nuevos inhibidores del co-transportador sodio glucosa 2 (SGLT2i) con otros hipoglucemiantes. El punto final de seguridad fue la amputación infracondílea de miembros inferiores.

25.258 pacientes fueron seguidos durante 1.6 años. El inicio de los SGLT2i, comparado con otros hipoglucemiantes, se asociaron a baja tasa de muerte total e internaciones por insuficiencia cardíaca (1.73 vs 3.01  eventos por 100 personas-año; HR 0,57; IC 0.5-0.65) y  MACE (2.31 vs 3.45 eventos cada 100 personas-año; HR 0,67; IC 0.6-0.75). El inicio de SGLT2i se asoció con dos veces más riesgo de amputación infracondílea (0.17 vs 0.09 eventos cada 100 pac. año; HR 1,99; IC 1.12-3.51). La mayoría de las amputaciones se observaron con canagliflozina.

En esta cohorte de alto riesgo, el inicio de SGLT2i se asoció con menor mortalidad total, internaciones por insuficiencia cardíaca y MACE, y alto riesgo de amputación supracondílea de miembro inferior.

 

Actividad Sexual como gatillo de muerte súbita

El estudio comunitario de Oregon SUDS (Sudden Unexpected Dead Study), en marcha desde 2002, identifica casos de síndrome coronario agudo (SCA) en Portland, Oregon, en el área metropolitana, el personal médico de emergencia identifica la localización, actividad y circunstancia del SCA. Se incluyeron personas mayores de 18 años de edad, entre 2002 y 2015. Todos los SCA ocurridos durante o dentro de 1 hora de actividad sexual se consideraron relacionados a dicha actividad (sex-SCA). Se comparó con otros SCA.

Se indentificaron 4557 SCA, de los cuales 34 (0,7%) fueron asociados a la actividad sexual, con una incidencia de 0,28 cada 100.000 adultos. 18 (55%) fue durante la actividad sexual, en 15(45%) fue minutos posterior a la misma. Sex-SCA fue más propenso a presentar fibrilación ventricular o taquicardia que otros SCA (76% vs 45%; p<0.001). Sólo un tercio de los sex-SCA recibieron reanimación cardiopulmonar.

Se observó una baja tasa de SCA relacionados con la actividad sexual en la comunidad, con la vasta mayoría asociado a hombres.

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Asociación en descenso de presión arterial con mortalidad y enfermedad cardiovascular a través de niveles de presión arterial

Metanálisis y revisión

Se evaluaron estudios clínicos randomizados con al menor 1000 pacientes -año de seguimiento, comparando descenso de presión arterial (PA) con drogas vs placebo o a diferentes metas de PA.

Los eventos evaluados son mortalidad total, mortalidad cardiovascular (CV), eventos mayores CV, enfermedad coronaria, stroke, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal terminal.

Se incluyeron 74 estudios, representando 306.273 participantes y 1.2 millones de personas-año  en el metanálisis (60.1% hombres, edad media 63.6 años). En prevención primaria, la asociación entre tratamiento de la PA y los eventos CV mayores dependió de la presión arterial sistólica (PAS). En estudios donde la PAS fue ≤ 160 mmhg, el tratamiento se asoció con reducción de muerte (RR 0.93; 95%CI, 0.87-1.00) y una sustanción reducción de los eventos CV (RR 0.78; 95%CI, 0.70-0.87). Si la TAS basal estuvo entre 140-159 mmhg, la asociación con mortalidad fue similar (RR, 0.87; 95%CI, 0.75-1.00), pero la asociación con eventos CV mayores fue menos pronunciado (RR, 0.88; 95%CI, 0.80-0.96). En estudios con PAS < 140 mmhg, el tratamiento no se asoció con reducción de mortalidad (RR, 0.98; 95%CI, 0.90-1.06) y eventos CV mayores (RR, 0.98; 95% CI 0.90-1.04). En estudios que incluyeron pacientes con enfermedad coronaria previa y PAS 138 mmhg, el tratamiento se asoció con reducción de eventos CV mayores (RR, 0.9; 95%CI, 0.84-0.97), pero sin asociación con sobrevida (RR, 0.98; 95%CI, 0.89-1.97).

En prevención primaria, el descenso de la PA se asoció con reducción del riesgo de muerte y enfermedad CV si la PAS es ≥ 140 mmhg. A menores niveles de PA, el tratamiento no se asoció con ningún beneficio en prevención primaria pero podría ofrecer protección adicional en pacientes con enfermedad coronaria.

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Persistencia a largo plazo de cambios estructurales, funcionales y metabólicos luego de miocardiopatía por estres (Takotsubo)

Estudio observacional, caso-control, que evaluó 37 pacientes con takotsubo previamente (>12 meses). Los pacientes completaron el cuestionario de insuficiencia cardíaca Minnesota, y se realizó análisis de biomarcadores, test de ejercicio cardiopulmonar, ecocardiograma,  y resonancia magnética cardíaca incluyendo 31P-espectroscopia.

A 20 meses del Takotsubo, la mayoría (88%) de los pacientes presentaban síntomas de insuficiencia cardíaca y limitación en el test de ejercicio (reducción consumo pico de oxígeno, 24±1.3 versus 31±1.3 mL/kg/min, P<0.001; incremento pendiente VE/VCO2, 31±1 versus 26±1, P=0.002). A pesar de la normalización de la fracción de eyección y los biomarcadores, presentaron bajos índices de deformación (strain apical circumferencial reducido, ‒16±1.0 versus ‒23±1.5%, P<0.001; strain longitudinal global, ‒17±1 versus ‒20±1%, P=0.006), incremento del valor de mapeo T1 (1264±10 versus 1184±10 ms, P< 0.001), y bajo estatus energético cardíaco (phosphocreatine/γ- adenosine triphosphate ratio, 1.3±0.1 versus 1.9±0.1, P<0.001).

En contraste a percepciones previas, el takotsubo tiene consecuencias a largo plazo, incluyendo el impedimento sintomático y funcional asociado a disfunción cardíaca subclínica persistente. Tomado en su conjunto, estos resultados demuestran que el takotsubo desarrolla un fenotipo de insuficiencia cardíaca a largo plazo.

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Eventos Cardiovasculares y Seguridad de Empagliflozina en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 y Vasculopatía periférica.

Subanálisis EMPA-REG OUTCOME 

Pacientes del estudio EMPA-REG OUTCOME con enfermedad arterial periférica (PAD) definida como angioplastia de un miembro, stent, o cirugía by pass, amputación de un dedo o miembro por insuficiencia circulatoria, o evidencia de estenosis significativa arterial periférica de 1 o más miembros, o índice BT <0,9.

Se aleatorizaron 1:1:1 a empagliflozina 10 mg, 25 mg o placebo sumado al tratamiento estándar. Se evaluaron eventos cardiovasculares y muerte.

De 7020 pacientes tratados, 1461 tenían PAD (20.8%) (982 tratados con empagliflozina, 479 con placebo).  Empagliflozina redujo la muerte CV en 43%  (HR, 0.57; 95% CI, 0.37–0.88), mortalidad total 38% (HR, 0.62; 95% CI, 0.44–0.88), 3-puntos MACE  un 16% (HR, 0.84; 95% CI, 0.62–1.14), 4-puntos MACE un 7% (HR, 0.93; 95% CI, 0.70–1.24), internación por insuficiencia cardíaca un 44% (HR, 0.56; 95% CI, 0.35–0.92), y la incidencia o empeoramiento de nefropatía en un 46% (HR, 0.54; 95% CI, 0.41–0.71) versus placebo, consistente con los hallazgos de pacientes sin PAD. La amputación de un miembro ocurrió en 54 de 982 (5.5%) tratados con empagliflozina y 30 de 479 (6.3%) tratados con placebo (HR, 0.84; 95% CI, 0.54–1.32).

En este subgrupo vulnerable de pacientes, la empagliflozina redujo la mortalidad, internaciones por insuficiencia cardíaca, y la progresión de la enfermedad renal sin incremento en el riesgo de amputación de miembro inferior.

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