Perspectivas en cuanto al diagnóstico y manejo de tumores cardiacos

Perspectivas en cuanto al diagnóstico y manejo de tumores cardiacos

En cuanto al diagnóstico de tumores cardiacos, distinguir trombos de tumores es el primer paso más importante, ya que el manejo clínico cambia radicalmente cuando se define si la masa intracardiaca es tumor o trombo.1 La anticoagulación temprana es esencial tan pronto se identifica un trombo intracardiaco, y la identificación patológica de un tumor es

En cuanto al diagnóstico de tumores cardiacos, distinguir trombos de tumores es el primer paso más importante, ya que el manejo clínico cambia radicalmente cuando se define si la masa intracardiaca es tumor o trombo.1 La anticoagulación temprana es esencial tan pronto se identifica un trombo intracardiaco, y la identificación patológica de un tumor es muy importante para establecer el diagnóstico y tratamiento apropiado. En términos generales, una masa cardíaca es lo equivalente a un ¨OVNI¨, o un término que se utiliza cuando hay una estructura no definida dentro de una cámara cardiaca. Principalmente se debe diferenciar por características ecocardiográficas, si la masa en cuestión es tumor, trombo, artefacto o variante estructural normal.2 (figura 1)

Fig1

Donde la resonancia magnética cardiovascular (RMC) ayuda significativamente es cuando la masa en cuestión no se puede caracterizar por ecocardiografía (Figura 2), utilizando algunos de los siguientes hallazgos como, localización cameral, presencia de vascularización por Doppler de color, contraste espontáneo, presencia de perfusión por ecocardiografía de contraste, asociación a anormalidades regionales del miocardio o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo.2  Si hay evidencia de vascularización y/o la masa está localizada en un lugar atípico con comportamiento invasivo, esto favorecería más un tumor maligno.

Fig3

La RMC tiene la capacidad de ofrecer caracterización tisular con imagenología de T1/T2 y también utilizando medios de contrastes  basados en gadolinio (MCBG) para evaluar perfusión y necrosis/viabilidad tumoral.3 Para identificar trombo, se debe realizar la adquisición de imágenes de realce tardío (RT) con tiempo de inversión (TI) prolongado, usualmente en 600 milisegundos.4 Esta técnica nos ayuda a separar el contraste de tejidos entre lo que es vascular, de lo avascular (trombo) (figura 2). Esta técnica ha sido validada para trombos intracardiacos, utilizando hallazgos histológicos y desenlaces clínicos.4  También se puede utilizar la caracterización tisular con T1 y T2. El trombo subagudo tiende a ser hipo-intenso en relación al miocardio en T1 y T2, a diferencia de trombo agudo, que sería hiper-intenso. Muchos tumores varían en sus características T1 y T2, pero si hay aumento en señal en cualquiera de ellos, esto podría indicar que la masa en cuestión es un tumor. Evaluando la perfusión basal con MCBG ayuda a buscar evidencia de vascularización y apoya en conjunto con otros hallazgos el diagnóstico de tumor.2

Cuando se confirma el diagnóstico de tumor con RMC, hay que tener cautela en no sobre confiar en las destrezas de diagnóstico clínico por imagen, y confirmar el diagnóstico histológico con biopsia, ya que esto nos va ayudar a identificar si es un tumor maligno y el tratamiento a seguir. Hay ciertas características generales por RMC que los tumores malignos y benignos siguen, pero no se debe asumir un diagnóstico sin confirmar histológicamente. En nuestro centro, nosotros hacemos biopsias percutáneas a tumores cardiacos si están localizados en las cámaras derechas.5 La biopsia abierta generalmente se realiza en tumores de cámara izquierda. Si el paciente tiene una malignidad preexistente en otro órgano, entonces inicialmente se puede asumir que la masa es una metástasis cardíaca si esto hace sentido con la malignidad y el cuadro clínico. Por ser un centro de referido de cáncer, hemos visto casos donde la malignidad del corazón es distinta o coexiste con otra malignidad en otro órgano. El uso de FDG-PET en la evaluación de tumores cardiacos es una alternativa complementaria, cuando se integra con la evaluación de tomografía angiografía computarizada cardiovascular (TACC), hay datos recientes demostrando que utilizar las dos en complemento nos ayuda a diferenciar tumores benignos de malignos.6,7

Entre los tumores benignos más frecuentes, se encuentra el fibroelastoma papilar, el cual comúnmente se encuentra en el aspecto que mira hacia la aorta de la válvula aórtica, o en el lado ventricular de la válvula mitral. La incidencia de su diagnóstico ha aumentado significativamente por el uso frecuente de la ecocardiografía transesofágica (ETE). Este puede tener apariencia de coliflor en eco. Con ellos existe un riesgo de embolia e ictus y se recomienda remoción quirúrgica en ciertos casos.8 En RMC se puede ver que a medida de que se adquiere más tarde la imagen de realce tardío, más realce desarrolla por su naturaleza fibrosa.9 En adquisición de TI larga, puede verse predominantemente sin realce, por su naturaleza avascular, también en perfusión de primer paso se ve hipoperfusión. Los fibromas tienden a ser identificados mayormente en niños y jóvenes adultos, usualmente se localizan intra-miocárdico y en RMC poseen un realce tardío marcado. Los mixomas se localizan generalmente en la aurícula izquierda, usualmente asociados al septo interatrial/ fosa oval. En RMC se puede ver el patrón de “mora” del mixoma en la secuencia cine SSFP de hipo e hiper-intensidad en forma de puntos (figura 3).10 Los tumores malignos más comunes son metastáticos, luego le siguen los sarcomas cardiacos.11

Es muy difícil hacer un diagnóstico preciso con RMC en los tumores cardiacos primarios malignos, se debe realizar un PET CT de cuerpo completo si es posible, en el caso de que el paciente no tenga un diagnóstico previo de malignidad, para descartar enfermedad metastática, ya que es más comun.2  Siempre, ante la sospecha de tumor primario maligno, como un sarcoma, se debe perseguir un diagnóstico histológico. El abordaje quirúrgico de los sarcomas cardiacos es complejo y en centros selectos se operan utilizando la técnica de autotrasplante cardiaco. La meta debe ser obtener una resección quirúrgica de márgenes negativos. Si esto se logra y en combinación con quimioterapias, la sobrevida media aumenta de seis meses a diecisiete meses.12,13

Referencias:

1-Lopez-Mattei J, Iliescu C, Durand JB, et al. The role of cardiac MRI in cardio-oncology. Future cardiology 2017;13:311-6.

2-Palaskas N, Thompson K, Gladish G, et al. Evaluation and Management of Cardiac Tumors. Current treatment options in cardiovascular medicine 2018;20:29.

3-Tyebally S, Chen D, Bhattacharyya S, et al. Cardiac Tumors. <span class=”subtitle”><em>JACC CardioOncology</em> State-of-the-Art Review</span> 2020;2:293-311.

4-Weinsaft JW, Kim HW, Shah DJ, et al. Detection of Left Ventricular Thrombus by Delayed-Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance: Prevalence and Markers in Patients With Systolic Dysfunction. Journal of the American College of Cardiology 2008;52:148-57.

5-Donisan T, Balanescu DV, Lopez-Mattei JC, et al. In Search of a Less Invasive Approach to Cardiac Tumor Diagnosis: Multimodality Imaging Assessment and Biopsy. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11:1191-5.

6-D’Angelo EC, Paolisso P, Vitale G, et al. Diagnostic Accuracy of Cardiac Computed Tomography and 18F-Fluorodeoxyglucose With Positron Emission Tomography in Cardiac Masses. JACC: Cardiovascular Imaging 2020.

7-Lopez-Mattei JC, Lu Y. Multimodality Imaging in Cardiac Masses: To Standardize Recommendations, The Time Is Now!∗. JACC: Cardiovascular Imaging 2020.

8-Butany J, Nair V, Naseemuddin A, Nair GM, Catton C, Yau T. Cardiac tumours: diagnosis and management. The Lancet Oncology 2005;6:219-28.

9-Parwani P, Co M, Ramesh T, et al. Differentiation of Cardiac Masses by Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Current Cardiovascular Imaging Reports 2020;13:1.

10-Colin GC, Dymarkowski S, Gerber B, Michoux N, Bogaert J. Cardiac myxoma imaging features and tissue characteristics at cardiovascular magnetic resonance. International journal of cardiology 2016;202:950-1.

11-Motwani M, Kidambi A, Herzog BA, Uddin A, Greenwood JP, Plein S. MR imaging of cardiac tumors and masses: a review of methods and clinical applications. Radiology 2013;268:26-43.

12-Simpson L, Kumar SK, Okuno SH, et al. Malignant primary cardiac tumors: review of a single institution experience. Cancer 2008;112:2440-6.

13-Reardon MJ. Malignant tumor overview. Methodist DeBakey cardiovascular journal 2010;6:35-7.

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