Mustafa Husaini, MD^* (@husainim), Jonathan A. Drezner, MD^ (@DreznerJon)

* Department of Medicine, Cardiovascular Division, Washington University School of Medicine, St. Louis Missouri and

^Department of Family Medicine and Center for Sports Cardiology, University of Washington, Seattle, Washington, United States of America

La muerte súbita (MS) continúa siendo la principal causa de muerte en atletas y adultos jóvenes durante el ejercicio y los deportes. ^1,2  En vista de los efectos devastadores de la MS prematura o muerte en atletas jóvenes, el screening cardiovascular para la detección temprana de desórdenes potencialmente letales son convincentes tanto por razones éticas como médicas.  ³ El objetivo primario del screening cardiovascular es identificar desórdenes cardíacos que predisponen a MS con el intento de mitigar el riesgo a través del manejo centrado en el paciente y la enfermedad específica ⁴. De hecho, la mayoría de las organizaciones médicas y los órganos deportivos apoyan el screening cardiovascular previo a la participación de deportes competitivos. ^3-6 Sin embargo, existe una controversia considerable sobre el método más efectivo y disponible para el mismo, y específicamente si debe adicionarse rutinariamente el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) a la historia clínica y el examen físico (HC/EF). En un programa de screening cardiovascular, se debe tener consideraciones cuidadosas en el riesgo de MS con la población de atletas, el beneficio potencial, las limitaciones de los diferentes tests, y la infraestructura y experiencia. ⁴ Nuestro objetivo es actualizar esta discusión revisando los hallazgos recientes en el screening cardiovascular de atletas.

Evolución de los criterios de interpretación ECG

En la última década, nuestro entendimiento de las manifestaciones fisiológicas del remodelado cardíaco en ECG de atletas y su distinción de hallazgos patológicos progresó sustancialmente.

Varias interpretaciones de los criterios ECG han mejorado mucho la especificidad y disminuído la tasa de falsos positivos que a su vez transformó fundamentalmente la discusión sobre la factibilidad, precisión, y costos de un programa de screening ECG. ^7-9

Los criterios 2010 de la Sociedad Europea de Cardiología para la interpretación del ECG en atletas fue el primero en separar los hallazgos del ECG en asociados o no al entrenamiento. ⁷ A través de la colaboración de la medicina internacional del deporte y la cardiología deportiva, los criterios de Seattle 2013 generó una lista pragmática de hallazgos ECG normales y anormales, y se incrementó el uso de éste como una herramienta de control en la comunidad de la medicina deportiva. ^8-10 Basado en evidencia científica reciente y emergente para la interpretación precisa del ECG en atletas, los estándares de interpretación actualmente aceptados son los Criterios internacionales 2017. ⁹ Notablemente, cada reiteración en la interpretación de las guías ha mejorado la especificidad, sin comprometer la sensibilidad en las condiciones de riesgo de MS. La utilización de criterios modernos por centros con experiencia en el screening ECG de atletas disminuyó la tasa de falsos positivos de ~17% a 1-2%. ^4,7,9-11 Se reconoce la necesidad de una mayor educación médica en la interpretación precisa del ECG en atletas, y hay módulos gratuitos de entrenamiento E-learning (educación digital) basados en los Criterios Internacionales en https://uwsportscardiology.org/E-academy

Historia clínica versus ECG

Mientras que la performance del ECG ha mejorado progresivamente, la historia clínica y el examen físico (HC/EF) para la detección de la enfermedad cardiovascular en atletas jóvenes ha permanecido subóptimo. Múltiples estudios demostraron que la HC/EF está limitado por una tasa de falsos positivos altos, baja especificidad, y pobre sensitividad. ^12-14  Recientemente, investigadores de cardiología deportiva compararon la performance de los 14 puntos del American Heart Association (AHA) contra el ECG en una gran cohorte de atletas adolescentes sanos. ¹⁵ Encontraron que la inclusión de dos preguntas adicionales de sus antecedentes a esta evaluación de 14 puntos de AHA no mejoró la sensibilidad o especificidad en la detección de enfermedad cardiovascular en esta población. ¹⁵ En los 3.620 atletas de colegio secundario, la evaluación de los 14 puntos de AHA HC/EF tuvo una sensibilidad de 19%, especificidad de 68% (tasa de falso positivo 32%), y un valor predictivo positivo de 0.3%, mientras que la interpretación ECG por los criterios de Seattle tuvieron una sensibilidad de 88%, especificidad 97.6% (tasa falso positivo 2.4%), y un valor predictivo positivo de 13.6%. ¹⁵ Los autores reconocieron que las limitaciones del screening cardiovascular por HC/EF no equivalen a la recomendación del screening universal por ECG; sin embargo, entender las deficiencias del HC/EF es un paso importante hacia la mejoría de las estrategias preventivas.

Riesgo de MS en Atletas

Es necesario conocer bien los riesgos para evaluar completamente las indicaciones y estrategias potenciales de screening que se requieren. Cuando los recursos en cardiología deportiva son escasos, muchos médicos pueden optar por implementar primero el screening ECG en atletas de alto riesgo de MS⁴. Muchas estimaciones sobre la incidencia de MS pueden estar obstaculizadas por las limitaciones metodológicas de los estudios, discrepancias mayores en casos de verificación, y comparaciones de poblaciones heterogéneas. Basado en una revisión sistemática de estudios disponibles, se acepta una incidencia anual de MS de  ∼1:80,000 en atletas de secundaria y ∼1:50,000 en ateltas universitarios. ¹⁶

Hay datos que soportan que algunos atletas son de alto riesgo para MS o MS basado en su sexo, raza, o deporte. ^1,17 La incidencia es consistentemente alta en atletas masculinos comparado con aquellos femeninos y atletas de raza negra de descendencia afro-caribeña comparada con atletas de raza blanca. ^1,17 En un estudio de deportistas universitarios de Estados Unidos, los jugadores hombres de basketball tuvieron el riesgo anual de MS más elevado (1:9,000), y jugadores de basketball de raza negra tuvieron un riesgo de 1:5,300. ¹ En un estudio de jugadores de fútbol de elite adolescentes de la Asociación de Futbol Inglesa, la incidencia de MS fue 1:14,800 por año, con una incidencia mayor en atletas de raza negra (1:3,700). ¹⁸

¿La detección temprana mejora los eventos?

El objetivo central del screening cardiovascular pre competitivo es la mejoría en la salud a largo plazo y la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los eventos en los estudios sobre los programas de screening cardiovascular son limitados y cargados de desafíos metodológicos. ^18-20 Incluyen la variación geográfica en la prevalencia de enfermedades; diferencias en el screening, manejo, y restricción en la práctica de deportes; baja tasa de eventos que son difíciles de monitorear; métodos variables y precisión en la determinación de la población de atletas en riesgo. ^18-20

La premisa de la detección temprana de atletas con patologías cardíacas en riesgo de MS depende en parte de evidencia de datos específicos de enfermedad y estrategias individualizadas de tratamiento que demostraron disminuir el riesgo. Diversos estudios soportan que la identificación y utilización de estratificación de riesgo actual y estrategias de manejo de patologías cardiovasculares como el Wolf-Parkinson-White, miocardiopatía hipertrófica, y el síndrome de QT prolongado mejoran la sobrevida a largo plazo. ^21-23 Mientras que la extrapolación de estos resultados en atletas que se someterán a ejercicio intenso aeróbico y/o estático es desconocido, algunos reportes sugieren que el manejo de enfermedades específicas y la restricción prudente en la actividad física podría mejorar los eventos y disminuír la muerte súbita en atletas. ^24-27

Conclusiones y direcciones futuras:

Mientras hay un acuerdo universal en la utilidad potencial del screening cardiovascular en atletas, la metodología exacta permanece como un tópico de debate. Dada la evolución reciente de los criterios ECG de interpretación con una sustancial tasa de falsos positivos y crecimiento en la infraestructura de la cardiología del deporte, las estrategias de screening cardiovascular que se extiende más allá de la HC/EF merece una consideración cuidadosa. Es evidente que los cuestionarios estandarizados son, lamentablemente inadecuados y faltos de evidencia, y es poco probable que el screening cardiovascular en atletas competitivos sea efectivo utilizando sólo HC/EF. Los programas que incluyen ECG podrán cumplir mejor los objetivos del screening cardiovascular, pero requiere de experiencia en la interpretación de los estándares modernos de ECG y una infraestructura dedicada a la cardiología deportiva. Cuando los recursos limitados a la cardiología deportiva están disponibles, el screening ECG debe ser considerado para el grupo de atletas de alto riesgo. Son necesarias investigaciones adicionales e iniciativas educativas para refinar las estrategias de screening en la prevención de la MS en atletas.

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Referencias:

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