Tiempo de intervención en pacientes asintomáticos con enfermedad valvular

Tiempo de intervención en pacientes asintomáticos con enfermedad valvular

¿Cuándo intervenir una lesión valvular severa en un paciente asintomático y qué necesita ser revisado? El paradigma sobre la indicación de cuándo intervenir una lesión severa valvular ha evolucionado en los últimos años, de tratar de aliviar los síntomas relacionados a la enfermedad valvular, hacia una intervención más oportuna que permita modificar la morbi-mortalidad en

¿Cuándo intervenir una lesión valvular severa en un paciente asintomático y qué necesita ser revisado?

El paradigma sobre la indicación de cuándo intervenir una lesión severa valvular ha evolucionado en los últimos años, de tratar de aliviar los síntomas relacionados a la enfermedad valvular, hacia una intervención más oportuna que permita modificar la morbi-mortalidad en el seguimiento de los pacientes. Teniendo en cuenta que incluso antes de la aparición de síntomas existe el riesgo de presentar eventos que confieran un peor pronóstico si solamente son tratados en forma conservadora. Acorde al tipo de lesión valvular, algunos parámetros de seguimiento con biomarcadores y de imagen cardiaca nos pueden ayudar en dicha determinación. La revisión de Baumgartner et al. 1, resume las consideraciones generales actuales a tomar en cuenta en la toma de decisiones y algunos indicadores específicos en cada lesión valvular a ser revisados en las futuras guías (aórtica y mitral).

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Figura 1 (Adaptada de Baumgartner, et al): Esquematiza la valoración del riesgo – beneficio sobre factores a tener en cuenta para la indicación de intervención de una lesión valvular severa en un paciente asintomático, los riesgos de una intervención temprana vs diferida.

Dicha valoración del riesgo-beneficio es determinante en la toma de decisión sobre intervenir a un paciente cuando se encuentra aún asintomático, y algunos factores clave merecen ser mencionados:

✔️ El riesgo de eventos que amenazan la vida está presente incluso en estadios iniciales de lesión severa valvular, aún en ausencia de síntomas, y un tercio de los pacientes tienen síntomas ocultos que pueden ser desenmascarados mediante pruebas de esfuerzo.

✔️ Cuando la intervención es tardía y se instaura un daño miocárdico o sobre la vasculatura pulmonar con hipertensión pulmonar secundaria, el pronóstico es peor, incluso si la intervención valvular es exitosa.

✔️ El seguimiento estrecho y oportuno es un desafío, especialmente en sistemas de salud con retrasos en el tiempo de atención de pacientes, retrasos en el tiempo de espera para la intervención, ya que el paciente puede haber desarrollado síntomas en ese período y por otro lado, el curso insidioso de la enfermedad valvular.

¿Cuándo intervenir en contexto de estenosis valvular aórtica severa asintomática? 

La ecocardiografía, la prueba de esfuerzo y los biomarcadores juegan un rol preponderante en la estratificación del riesgo y la toma de decisiones en la estenosis aórtica severa asintomática. Mediante la ecocardiografía podremos evaluar el grado de calcificación valvular, la hipertrofia ventricular asociada, los gradientes transvalvulares, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la tasa de progresión hemodinámica en el seguimiento, la afectación de parámetros ecocardiográficos de disfunción sistólica ventricular subclínica como el strain longitudinal global y la presencia de hipertensión pulmonar como marcadores pronósticos de la enfermedad. Por otro lado, la prueba de esfuerzo nos permite desenmascarar pacientes realmente sintomáticos, mientras que la elevación de biomarcadores como el peptido natriurético (BNP) en algunas series han demostrado que se asocian a un peor pronóstico, sin embargo, un valor de corte preciso no ha sido determinado.

La intervención valvular en pacientes asintomáticos en las guías actuales, está indicada en contexto de disfunción ventricular (FEVI ≤50%) o con la aparición de síntomas durante la prueba de esfuerzo; sin embargo, no ha encontrado data convincente que apoye la indicación de intervención temprana en pacientes asintomáticos por fuera de estos hallazgos 2–4. Un reciente estudio controlado, aleatorizado y multicéntrico realizado en Korea con 145 pacientes asintomáticos con estenosis ¨muy¨ severa (AVA <0,75cm2 y vel. Max. 4.5m/s) con FEVI normal y bajo riesgo quirúrgico demostró una sobrevida libre de eventos combinados mayor en pacientes intervenidos en forma precoz comparado a sólo tratamiento conservador en una media de seguimiento a 6 años 5. Algunos, estudios apoyan que una velocidad pico transvalvular aórtica máxima >5 m/s y una FEVI <60% están asociados con un aumento en la mortalidad en el seguimiento, por lo que estos puntos de corte tendrán que ser revisados en las próximas guías 6,7. Adicionalmente, la disminución del valor del strain longitudinal global (menor a -15%) como parámetro de disfunción ventricular izquierda subclínica fue demostrado como un marcador pronóstico de incremento de mortalidad en un reciente meta-analisis 8; sin embargo, a la fecha no existe un punto de corte establecido por la variabilidad entre distintas marcas ya conocida. Otros estudios se encuentran actualmente en desarrollo para tratar de esclarecer el beneficio de la intervención temprana mediante la evaluación de nuevos parámetros de daño miocardico precoz. La determinación de la fibrosis miocárdica mediante la presencia de realce tardío de gadolinio medioventricular por resonancia magnética cardiaca, puede ayudar en la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos como un parámetro de daño miocárdico que indique beneficio en la intervención. El estudio EVOLVED (Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS; NCT03094143) se encuentra en desarrollo para tratar de esclarecer el valor de este parámetro como marcador precoz de intervención valvular.

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¿Cuándo intervenir en contexto de insuficiencia valvular aórtica severa asintomática? 

El impacto de la regurgitación valvular aórtica confiere el pronóstico en base a la dilatación y la disfunción ventricular izquierda asociada. La tasa anualizada del combinado de eventos de muerte, aparición de síntomas y disfunción ventricular es del 4,3% cuando el diámetro telesistólico es >50mm y la FEVI es <50% 9, por lo cual el impacto secundario a la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (VI) es todavia el punto de inflexión en las guías de intervención valvular. La misma está indicada en pacientes asintomáticos en base a la disfunción ventricular cuando la FEVI es <50% (Clase I) y en la dilatación ventricular (Clase IIa), mientras que la guía europea incorpora el indexamiento del valor del diámetro telesistólico especialmente útil en mujeres y baja estatura. Por otro lado, la dilatación de la aorta es un hallazgo frecuentemente relacionado a la regurgitación valvular, por lo cual es un parámetro que debe ser tomado en consideración para la indicación de intervención en pacientes asintomáticos. Las guías actuales recomiendan la intervención sobre un punto de corte de 45-55mm de diámetro máximo de aorta ascendente dependiendo de la etiología como parámetro de intervención independiente del grado de regurgitación valvular 2–4. Algunas series recientes de seguimiento promedio a 10 años de pacientes con intervencion valvular precoz en contexto de insuficiencia aórtica asintomática apoyan la indicación de cirugía cuando la FEVI es <55% o el diámetro telesistólico máximo de <20mm/m2 10, sugiriendo que el punto de corte de intervención actual en las guías podría ser revisado a futuro. Además, en una serie de 1063 pacientes con insuficiencia severa asintomática con FEVI >50% y diámetro telesistólico máximo <25mm/m2, un valor de strain longitudinal global menor a -19,5% estuvo asociado a mayor mortalidad en pacientes no intervenidos, por lo cual pudiera constituirse en un marcador de intervención precoz en pacientes asintomáticos a ser definido 11.

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¿Cuándo intervenir en contexto de estenosis valvular mitral severa asintomática?

La progresión de la estenosis mitral es lenta con bajo impacto en la mortalidad y con sobrevida a 10 años en pacientes asintómaticos por encima del 80%, sin embargo, la mitad de éstos desarrollarán síntomas en este período. Una frecuente asociación de esta valvulopatía es con la ocurrencia de eventos embólicos que generalmente se debe a la aparición de fibrilación auricular. Por lo cual, debido a su baja mortalidad, la intervención tiene como objetivo disminuir la ocurrencia de eventos embólicos y retrasar la aparición de síntomas en el seguimiento. La estenosis valvular mitral tiene como etiología dos tipos principales: la enfermedad reumática y la afectación degenerativa con calcificación severa, la cual es más frecuente a medida que aumenta la edad de los pacientes. En ausencia de estudios controlados y aleatorizados, el nivel de recomendación de intervención valvular continúa siendo bajo. En pacientes asintomáticos con estenosis reumática mitral severa la indicación de intervención sigue restringida a sujetos con anatomía favorable para comisurotomía percutánea con alto riesgo de eventos tromboembólicos y riesgo de descompensación hemodinámica 2–4. Cuando la etiología es degenerativa, el implante valvular percutáneo ha sido recientemente incorporado en pacientes sintomáticos, sin evidencia de ser considerado en asintomáticos. La prueba de esfuerzo puede mostrar incremento de los gradientes transvalvulares o de la presión pulmonar, sin embargo, no se ha delimitado puntos de corte que sugieran beneficio con una intervención precoz.

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¿Cuándo intervenir en contexto de insuficiencia valvular mitral severa primaria asintomática? 

La determinación de daño miocárdico secundario a la sobrecarga volumétrica es la principal consideración en relación a la insuficiencia mitral (IM) severa de etiología orgánica. Por lo cual, algunos parámetros de peor pronóstico se han definido como: la rotura o flail de una valva, la dilatación y disfunción ventricular, la hipertensión pulmonar, el desarrollo de fibrilación auricular y la marcada dilatación de la aurícula izquierda. Por lo cual, en las guías actuales en pacientes asintomáticos, son los parámetros con mayor peso en la evidencia sobre la recomendación de intervención temprana, en donde una FEVI <60% y un incremento del diámetro telesistólico ≥40mm indican la necesidad de intervención con una Indicación de clase I; mientras que la hipertensión pulmonar en reposo >50mmHg confirmada por medición invasiva junto con la aparición de fibrilación auricular generalmente relacionada a dilatación significativa de la AI reciben una indicación de clase IIa 2–4. La indicación es más dificil en pacientes asintomáticos con IM severa, FEVI normal >60%, sin hipertensión pulmonar, ni dilatación auricular izquierda, en donde estará supeditada a varios factores relacionados al centro a donde es derivado el paciente para garantizar un tratamiento exitoso; esto es, si existe una alta tasa de factibilidad de reparación del centro (>95%), una tasa baja mortalidad postquirúrgica (<1%) y la experiencia acumulada, con un volumen de mínimo de 25 casos anuales por cirujano o de 50 casos por programa 1,4,12.

En determinados escenarios, la estimación de la severidad de la regurgitación valvular mitral puede ser dificultosa incluso con operadores experimentados. Dicha valoración mediante la ecocardiografía está basada en el cálculo de variables como el ancho de la vena contracta, el PISA (area de isovelocidad proximal) del flujo regurgitante; a partir del cual se calculan parámetros como el volumen regurgitante y la fracción regurgitante. Dichos estimadores son medidos a partir de un sólo frame en la sístole ventricular, asumiendo que dicho volumen regurgitante ocurre durante toda la sístole, lo cual, cuando el jet está confinado solamente a la meso-telesístole (hallazgo frecuente en el prolapso valvular mitral), puede llevar a una sobreestimación de la severidad. Por otro lado, la presencia de un jet muy excéntrico o múltiples jets regurgitantes pueden traer una subestimación de la severidad de la lesión valvular con el riesgo de daño miocárdico irreversible por una intervención tardía 13. En este contexto la resonancia magnética cardiaca puede ofrecer información volumétrica más precisa sobre el impacto del VI (volúmenes ventriculares y FEVI) además del cálculo volumétrico de la IM mediante la determinación del volumen regurgitante y la fracción regurgitante. La respuesta adaptativa a la sobrecarga de volumen del VI en contexto de IM crónica permite retrasar el inicio de los síntomas. La prueba de esfuerzo estandar o cardiopulmonar puede poner en evidencia la presencia de síntomas de esfuerzo que permitan indicar una intervención valvular, al igual que la elevación de biomarcadores como el BNP, son parámetros que podrían ser revisados posteriormente.

Dado que la indicación de intervención en asintomáticos se encuentra en relación al valor de FEVI (validado por método bidimensional) y el diámetro telesistólico del VI (medición linear), no existen actualmente en las guías puntos de corte en relación a volúmenes ventriculares para la identificación de pacientes que se beneficien de una intervención precoz (probable valor agregado mediante ecocardiografía tridimensional para una estimación más precisa y con menor variabilidad en mediciones seriadas). Por otro lado, algunos ensayos han demostrado el valor de la disminución del valor del strain longitudinal global del VI como un factor relacionado a peor pronóstico y mortalidad 14. En la actualidad, no está establecido un punto de corte debido a la variabilidad en la medición de este parámetro mediante distintas casas comerciales. Adicionalmente, las características de factibilidad de reparación valvular son un punto relevante a tomar en cuenta. El valor de la ecocardiografía transesofágica tridimensional en el planeamiento de previo a la cirugía que permita identificar lesiones más simples (compromiso del segmento medio de la valva posterior) o lesiones más complejas, que permitan la derivación hacia un centro con mayor complejidad para asegurar una reparación altamente factible y duradera.

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Consideraciones finales:

La indicación de intervención de pacientes asintomáticos con enfermedad valvular severa sigue siendo desafiante, la valoración del riesgo-beneficio dependerá de múltiples factores como el tipo de lesión valvular, la elección del tipo de intervención, la edad, las comorbilidades asociadas, el predictor pronóstico utilizado y de la experiencia del centro de derivación para la resolución. Cerca de la mitad de los pacientes son intervenidos en forma tardía con desarrollo de síntomas ya instaurados de insuficiencia cardiaca que empeorará el pronóstico incluso posterior a un reemplazo valvular exitoso, por lo que el seguimiento de las guías y el monitoreo cercano de estos pacientes debe ser reforzado. La pruebas de esfuerzo para desenmascarar síntomas ocultos son realizados aún en una mínima proporción de pacientes, siendo pruebas seguras, su subutilización no permite identificar un grupo de pacientes realmente sintomáticos. Estudios posteriores nos podrán aclarar si algunos nuevos predictores como biomarcadores (BNP), la elevación de la troponina de alta sensibilidad, la disminución del strain longitudinal global mediante la ecocardiografía o parámetros de la resonancia magnética cardíaca nos permitan identificar pacientes que se beneficien de una intervención más temprana.

Referencias bibliográficas:

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