Ritmo vs frecuencia en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Ritmo vs frecuencia en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

La controversia continúa La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), forma parte de aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (1) y su mortalidad es similar a la de su homónima con fracción de eyección deteriorada (2). La fibrilación auricular está presente en aproximadamente el 30% de estos casos representando la

La controversia continúa


La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP), forma parte de aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca (1) y su mortalidad es similar a la de su homónima con fracción de eyección deteriorada (2). La fibrilación auricular está presente en aproximadamente el 30% de estos casos representando la arritmia más frecuente (3) y su presencia está relacionada con el aumento de la mortalidad (4).

Relacionado a este tema, el Dr. Jacob P. Kelly y colaboradores desarrollaron en los Estados Unidos de América, un estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico, publicado en la revista de la American Heart Association en diciembre del 2019. La intención principal del trabajo es, comparar las diferencias entre dos estrategias para el manejo la fibrilación auricular en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: control de ritmo versus control de frecuencia, y su efecto sobre la mortalidad por todas las causas como objetivo primario, y como puntos secundarios todas las causas de muerte + readmisión, y readmisión por eventos cerebrovasculares isquémicos, insuficiencia cardíaca, otras causas cardiovasculares y sangrado.

La población a analizar proviene del registro Get With The Guidelines -Heart Failure (GWTG – HF) asociado al Medicare; para poder desarrollar el seguimiento con un período de dos puntos de corte, el primero a los 30 días y el segundo al año; entre el 1 de enero del 2008 y el 31 de diciembre del 2013, el total de número de pacientes fue de 15682 y los criterios de inclusión fueron básicamente, tener 65 años (criterio relacionado al sistema MEDICARE), diagnóstico de ICFEP y fibrilación auricular (FA), quedaron excluidos los paciente con FA de causa reversible como por ejemplo la tirotoxicosis. La distribución de los grupos fue: 1857 pacientes para el control de ritmo, definido este grupo por: 1) historia u hospitalización actual para ablación de FA (asilamiento de las venas pulmonares), 2) tratamiento con fármacos antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, etc), 3) cardioversión electiva en hospital; y 13825 pacientes para control de frecuencia.

Entre las características basales a destacar de los grupos la media de edad fue de 83 años, las mujeres representaban el 65%, un 46% presentaban enfermedad coronaria, 36% diabéticos, 66% insuficiencia cardíaca previa, 50% dislipidémicos, 80% hipertensos, 20% insuficiencia renal, la media de fracción de eyección fue de 58%. En relación con el tratamiento para el grupo de control de ritmo, la estrategia de elección fue la farmacológica, con amiodarona en un 67% de pacientes, sotalol 11.7%, cardioversión eléctrica en un 14% y el 1% con ablación. En el grupo de control de frecuencia, los fármacos de elección fueron los betabloqueantes en un 89% (62% exclusivamente), 25% bloqueantes de los canales de calcio y 17% digoxina, un 22% de los pacientes utilizaron 2 fármacos y un 4% tres fármacos para lograr objetivos.

Al evaluar los puntos finales, no existieron diferencias significativas en los puntos finales primarios y secundarios a los 30 días. Los resultados al año para el punto primario demostraron beneficio a favor del grupo control del ritmo (30.8% vs 37.5%) con una p de < 0.01 y de manera similar la tendencia se repite en los puntos secundarios con excepción de readmisión por otras causas cardiovasculares (30.8% vs 28.1%) y sangrado (4.25% vs 4.74%) pero sin significancia estadística.

DISCUSIÓN

El manejo de la fibrilación auricular se debe abordar en múltiples aspectos, el riesgo de evento cerebro vasculares, sangrado, manejo de comorbilidades y el control de ritmo vs frecuencia, este último dependerá de los diferentes escenarios en los que se presente. En el caso de la fibrilación auricular aguda (< 48 horas) o la asociada a compromiso hemodinámico, el control del ritmo es la indicación; pero, en el caso de los pacientes con estabilidad hemodinámica y más de 48 horas de evolución, las guías actuales presentan dos indicaciones claras para el control de ritmo, la primera es la persistencia de síntomas a pesar del tratamiento óptimo y la segunda es el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

En el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, con el paso de los años diferentes trabajos intentaron comparar ambas estrategias de control para la FA en primera instancia, sin resultados que reflejen el beneficio del control del ritmo (5), que se justificarían en parte por la toxicidad generada por los fármacos utilizados (amiodarona), pero eventualmente en los últimos años con el desarrollo de la ablación con catéter y aislamiento de las venas pulmonares (6, 7), existen resultados que demuestran un beneficio sobre puntos fuertes como mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en este grupo de pacientes.

En los pacientes con ICFEP los resultados no presentan ningún beneficio sobre alguna de las dos estrategias (8), es motivo por el cual genera particular interés la actual revisión. Los resultados de este trabajo nos pueden sugerir un aparente beneficio en la estrategia de control de ritmo sobre la de frecuencia en un grupo de pacientes con más de 65 años y con fracción de eyección preservada, donde la amiodarona fue el antiarrítmico más utilizado, y la ablación corresponde al 1% de los pacientes, esto se destaca por el periodo corto de evaluación de la amiodarona de 1 año debido a sus efectos adversos, sin embargo, son resultados que se deben de tomar como guía para desarrollar protocolos de investigación más específicos, debido a la cantidad importante de limitantes sobre todo en relación a las variables, donde por citar algunos ejemplos, el tratamiento para el control de ritmo y frecuencia es múltiple, las dosis de los fármacos no están especificadas, las diferentes etiologías de la insuficiencia cardíaca no se encuentran descriptas, en algunas casos la medición de la fracción de eyección no es cuantitativa, la calidad de los datos en el sentido de la variabilidad de operadores, el porcentaje de carga de FA, el tipo de FA no se encuentra descripto, diámetros o volúmenes auriculares, entre otros, que serían importantes para determinar conclusiones con mayor calidad.

CONCLUSION

En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada que presentan fibrilación auricular, la estrategia de control de ritmo a base de fármacos principalmente amiodarona, aparentemente muestra un beneficio en términos de mortalidad, reingresos por insuficiencia cardíaca, eventos cerebro vasculares en el periodo de 1 año. Sin embargo, estos resultados necesitan estudios con mayor nivel de evidencia y aplicación de variables específicas para definir el grupo de pacientes que se beneficiarían en la práctica diaria.

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Bibliografía

1.- Oktay AA, Shah SJ. Diagnosis and management of heart failure with preserved ejection fraction: 10 key lessons. Curr Cardiol Rev. 2015;11(1):42–52. doi:10.2174/ 1573403×09666131117131217

2.- Steinberg BA, Zhao X, Heidenreich PA, et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation 2012; 126: 65-75.

3.- Kotecha D1Lam CS2Van Veldhuisen DJ, et al. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Atrial Fibrillation: Vicious Twins. J Am Coll Cardiol. 2016 Nov 15;68(20):2217-2228. doi: 10.1016/j.jacc.2016.08.048.

4.- Mountantonakis SE1Grau-Sepulveda MVBhatt DL, et al. Presence of atrial fibrillation is independently associated with adverse outcomes in patients hospitalized with heart failure: an analysis of get with the guidelines-heart failure. Circ Heart Fail. 2012 Mar 1;5(2):191-201. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.965681. Epub 2012 Feb 23.

5.- Denis Roy, M.D., A. John Camm, M.D., Stuart J. Connolly, M.D., et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358:2667-2677 DOI: 10.1056/NEJMoa0708789

6.- Di Biase L1Mohanty P1Mohanty S1 . Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation. 2016 Apr 26;133(17):1637-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406. Epub 2016 Mar 30.

7.- Shah SR, Moosa PG, Fatima M, et al. Atrial fibrillation and heart failure- results of the CASTLE-AF trial. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018;8(4):208–210. Published 2018 Aug 23. doi:10.1080/20009666.2018.1495979

8.- A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation. December 5, 2002 N Engl J Med 2002; 347:1825-1833 DOI: 10.1056/NEJMoa021328.

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