Riesgo de ACV en pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección preservada, obesidad y diabetes

Riesgo de ACV en pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección preservada, obesidad y diabetes

Cuando la fibrilación auricular como factor de riesgo embólico es el final y no el comienzo Existe una fuerte relación entre fibrilación auricular (FA) y accidente cerebrovascular (ACV), con un aumento de 5 veces el riesgo de sufrir un ACV en pacientes con esta arritmia(1). Se ha considerado que el riesgo embólico en los pacientes

Cuando la fibrilación auricular como factor de riesgo embólico es el final y no el comienzo

Existe una fuerte relación entre fibrilación auricular (FA) y accidente cerebrovascular (ACV), con un aumento de 5 veces el riesgo de sufrir un ACV en pacientes con esta arritmia(1). Se ha considerado que el riesgo embólico en los pacientes con FA depende de la presencia de otras comorbilidades que incrementan este riesgo; por lo tanto, se han diseñado diferentes puntajes para predecirlo como el CHADSVASC, ATRIA, ABC, entre otros(2). El Dr. Packer en este artículo nos cuestiona el papel que podrían tener la falla cardiaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y otros factores de riesgo como obesidad y diabetes mellitus (DM) para el desarrollo de tromboembolia sistémica en personas sin FA(3).

La obesidad se ha descrito como un importante factor de riesgo para desarrollar FA y se presenta hasta en el 20% de los pacientes con esta arritmia(4). Igualmente, la diabetes mellitus (DM) tiene una relación directa con FA, siendo mayor la probabilidad de desarrollarla en pacientes con niveles más altos de glucosa(5). Sin embargo, tanto diabetes como obesidad confieren un riesgo incrementado de ACV independiente de la presencia de FA.

El concepto a desarrollar sería ¿cómo logran la obesidad y la DM causar tromboembolia aún en ausencia de FA?, se plantea como explicación la relación de ambas condiciones con el desarrollo de cardiomiopatía inflamatoria izquierda y HFpEF. Uno de los componentes principales en el desarrollo de HFpEF es la miopatía atrial que se asocia con el desarrollo de disnea, hipertensión pulmonar, formación de trombos auriculares y por ende ACV tromboembólico, aún en ausencia de FA(6).

 

Papel de la obesidad y la DM en la génesis de inflamación cardiaca y el desarrollo de miopatía auricular y ventricular izquierdas.

Tanto la obesidad como la diabetes generan un estado proinflamatorio de base, el cual genera expansión de la grasa epicárdica y con ello afección del miocardio circundante. La expansión e inflamación de la grasa en relación con el VI podría ser responsable de afecciones de la microcirculación, fibrosis, restricción de movimiento de las cámaras cardiacas y alteración de la respuesta al volumen, en especial, en aquellas más susceptibles como las aurículas llevando finalmente a desarrollar miocardiopatía atrial(7, 8).

En este sentido, la apreciación del Dr. Packer en el manuscrito permite ver como el síndrome de HFpEF corresponde más al estadio final de una miocardiopatía inflamatoria izquierda, que a su vez puede llevar a FA, esto soportado por la importante relación epidemiológica que se ha encontrado entre estas condiciones en los estudios clínicos. Algunos de los hechos que apoyan la relación bidireccional entre estas dos condiciones se muestran en la figura 1.

Algunos datos que soportan la importancia de la inflamación en ambas condiciones son la elevación de biomarcadores como la PCR o el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) que también se han correlacionado con la limitación para el ejercicio(9, 10). Además, la hipertrofia de la grasa epicárdica se ha visto en pacientes con FA, obesidad y diabetes; ésta podría comportarse como un amplificador de inflamación que también podría asociarse con mayor riesgo embólico(7).A

Figura 1: Interrelación FA y HFpEF, factores precipitantes y datos epidemiológicos.

FA (Fibrilación auricular). HFpEF (Falla cardiaca con fracción de eyección preservada)

La miopatía atrial es central en la patogénesis tanto de HFpEF como de FA:

La miocardiopatía atrial es un punto fisiopatológico común en pacientes con HFpEF y FA. La rigidez y la dilatación auricular en los pacientes con HFpEF se asocian con marcada disfunción, aumento de presiones, propensión a alteraciones funcionales y desarrollo de FA(11). Estos cambios son inclusive más marcados en comparación con pacientes con fracción de eyección disminuida (HFrEF), donde las aurículas son más dilatadas, pero sin tanto compromiso funcional (Figura 2).

B

Figura 2: Consecuencias clínicas y fisiopatológicas de la miopatía atrial en pacientes con obesidad y diabetes mellitus tipo 2.

Modificado de: Packer M. JACC Heart Fail. 2020 Jan;8(1):35-42. Epub 2019 Nov 6.

¿Lleva la miopatía atrial a desarrollar ACV tromboembólico?

Hay una relación sinérgica entre HFpEF y FA para el desarrollo de ACV, pues los eventos embólicos aumentan de manera significativa cuando estas dos condiciones se presentan en conjunto(12). Los pacientes que tienen aumento en las presiones de llenado diastólicas están predispuestos a formar trombos auriculares y eventos tromboembólicos(13) (Figura 2).

-¿Es totalmente clara la evidencia de la asociación FA y ACV?

Es posible que la formación de trombos en los pacientes con FA esté más relacionada con la disminución en las velocidades del flujo intraauricular que con la misma contracción caótica auricular. Este componente se suma a la fibrosis e inflamación, y en conjunto aumentan el potencial de producir embolia del miocardio auricular(14).

La asociación de que sólo la presencia de FA es el responsable absoluto y directo del ACV se ha puesto en duda por los estudios de monitoreo electrocardiográfico extendido donde los pacientes con ACV no han tenido evidencia de FA en los 30 días precedentes al evento(15). Solo en una tercera parte de los pacientes con FA y ACV se logró demostrar la presencia de FA posterior al ACV(16). Episodios de corta duración de FA no se han asociado con el desarrollo de embolia al sistema nervioso central(17), y en algunos estudios de pacientes en riesgo de ACV no se ha logrado reducir de manera totalmente eficaz el riesgo de embolia a pesar de detectar FA tempranamente(18).

Por el contrario, la presencia de HFpEF automáticamente aumenta el riesgo de ACV, en pacientes con HFpEF y signos de disfunción atrial sin FA puede llegar a ser tan alto como el de pacientes con diagnóstico de FA(19). Los puntajes que se utilizan para predecir el riesgo de ACV en pacientes con FA, también pueden predecir un riesgo alto de embolia aún en personas sin esta condición.

-Ausencia de un beneficio de estrategias de control de ritmo para prevenir ACV:

Aún existe duda en la reducción en el riesgo de ACV que se podría lograr al llevar pacientes con FA a ritmo sinusal, esto podría soportar que cuando de ACV y FA se trata, la FA no sería el inicio de una enfermedad, sino el punto final de un continuo patológico que ya se había establecido previamente como sería la miopatía atrial.

Si bien algunos estudios observacionales han demostrado reducción de ACV en pacientes en estrategia de control de ritmo(20), este mismo hallazgo no se ha podido demostrar en ensayos clínicos de asignación aleatoria(21).

Conclusión:

Existe una estrecha relación entre diabetes y obesidad con el desarrollo de HFpEF, la presencia de falla cardiaca en esta población podría estar relacionada con inflamación y fibrosis de cavidades izquierdas que favorecen el desarrollo de miopatía atrial, la cual per se aumenta el riesgo de ACV inclusive en pacientes sin FA. A su vez, se ha encontrado que pacientes con FA tienen episodios de ACV antes de que se pueda documentar la arritmia y que a pesar de llevar a ritmo sinusal el riesgo embólico persiste.

La miocardiopatía podría ser el factor de riesgo más importante para el desarrollo de ACV y esto podría explicar los interrogantes que aún existen entre la relación FA y embolia. Clínicamente la miocardiopatía atrial sería manifiesta como síntomas de falla, disfunción diastólica, aumento de presión pulmonar, y finalmente el marcador clínico más evidente de la disfunción auricular sería la presencia de FA que nos muestra el estadio final de un proceso fisiopatológico complejo mas no el comienzo; y tal vez para ese momento ya sea demasiado tarde para lograr reducir el riesgo embólico o quizá en este punto ya algunas consecuencias nefastas de estas condiciones han quedado en los pacientes.

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REFERENCIAS

1.Harrison MJ, Marshall J. Atrial fibrillation, TIAs and completed strokes. Stroke. 1984;15(3):441-2.

2.Yaghi S, Kamel H. Stratifying Stroke Risk in Atrial Fibrillation: Beyond Clinical Risk Scores. Stroke. 2017;48(10):2665-70.

3.Packer M. HFpEF Is the Substrate for Stroke in Obesity and Diabetes Independent of Atrial Fibrillation. JACC Heart Fail. 2020;8(1):35-42.

4.Abbott RD, Behrens GR, Sharp DS, Rodriguez BL, Burchfiel CM, Ross GW, et al. Body mass index and thromboembolic stroke in nonsmoking men in older middle age. The Honolulu Heart Program. Stroke. 1994;25(12):2370-6.

5.Huxley RR, Lopez FL, Folsom AR, Agarwal SK, Loehr LR, Soliman EZ, et al. Absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011;123(14):1501-8.

6.Calenda BW, Fuster V, Halperin JL, Granger CB. Stroke risk assessment in atrial fibrillation: risk factors and markers of atrial myopathy. Nat Rev Cardiol. 2016;13(9):549-59.

7.Mahajan R, Nelson A, Pathak RK, Middeldorp ME, Wong CX, Twomey DJ, et al. Electroanatomical Remodeling of the Atria in Obesity: Impact of Adjacent Epicardial Fat. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(12):1529-40.

8.Packer M. Epicardial Adipose Tissue May Mediate Deleterious Effects of Obesity and Inflammation on the Myocardium. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2360-72.

9.DuBrock HM, AbouEzzeddine OF, Redfield MM. High-sensitivity C-reactive protein in heart failure with preserved ejection fraction. PloS one. 2018;13(8):e0201836.

10.Putko BN, Wang Z, Lo J, Anderson T, Becher H, Dyck JR, et al. Circulating levels of tumor necrosis factor-alpha receptor 2 are increased in heart failure with preserved ejection fraction relative to heart failure with reduced ejection fraction: evidence for a divergence in pathophysiology. PloS one. 2014;9(6):e99495.

11.Melenovsky V, Hwang SJ, Redfield MM, Zakeri R, Lin G, Borlaug BA. Left atrial remodeling and function in advanced heart failure with preserved or reduced ejection fraction. Circ Heart Fail. 2015;8(2):295-303.

12.Oluleye OW, Rector TS, Win S, McMurray JJ, Zile MR, Komajda M, et al. History of atrial fibrillation as a risk factor in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2014;7(6):960-6.

13.Iwakura K, Okamura A, Koyama Y, Date M, Higuchi Y, Inoue K, et al. Effect of elevated left ventricular diastolic filling pressure on the frequency of left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2011;107(3):417-22.

14.Akoum N, Fernandez G, Wilson B, McGann C, Kholmovski E, Marrouche N. Association of atrial fibrosis quantified using LGE-MRI with atrial appendage thrombus and spontaneous contrast on transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(10):1104-9.

15.Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-86.

16.Ziegler PD, Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG, Singer DE, Ezekowitz MD, et al. Incidence of newly detected atrial arrhythmias via implantable devices in patients with a history of thromboembolic events. Stroke. 2010;41(2):256-60.

17.Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG, Singer DE, Ezekowitz MD, Hilker C, et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(5):474-80.

18.Martin DT, Bersohn MM, Waldo AL, Wathen MS, Choucair WK, Lip GY, et al. Randomized trial of atrial arrhythmia monitoring to guide anticoagulation in patients with implanted defibrillator and cardiac resynchronization devices. Eur Heart J. 2015;36(26):1660-8.

19.Cogswell RJ, Norby FL, Gottesman RF, Chen LY, Solomon S, Shah A, et al. High prevalence of subclinical cerebral infarction in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2017;19(10):1303-9.

20.Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J. 2016;37(31):2478-87.

21.Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13):1261-74.

 

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3 Comments

  • Juan carlos Manzzardo
    febrero 18, 2020, 7:37 pm

    Estimado Dr Andrés Miranda Arboleda, muy buen comentario y de acuerdo con la miocardiopatía fibrótica atrial. Esto además produce trastornos de conduccion intra e interatrial, por fibrosis de la zona de Bachman. Ocasionando los clásicos bloqueos interatriales de 1°, 2° y 3° grado o parciales y avanzados, siendo estos tipicos y atipicos, descriptos inicialmente por el Dr Antoni Bayés de Luna, luego por David Spodick, Adrián Baranchuk y otros grandes investigadores. Se ha descripto también otros signos ECG que ayudan a pensar en la fibrosis atrial. Por RMN se han descripto los criterios de Utah que clasifica la fibrosis en 4 estadios o grados y actualmente por ecocardiograma utilizando una técnica especial ,ver trabajos de Lic Javier García Niebla y Dr Juan de Lacalzada.

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  • Efren hernandez
    febrero 19, 2020, 1:58 pm

    Mexico

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    • Efren hernandez@Efren hernandez
      febrero 19, 2020, 2:01 pm

      Ya nos informaron de lo complicado que es esta afeccion, pero no dicen que hay que hacer, con quien ir o que medicamento tomar o solo es para alarmar a la sociedad e incrementar el stres…

      REPLY