Relación entre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y la disfuncion microvascular

Relación entre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y la disfuncion microvascular

La insuficiencia cardíaca se define como: “la anormalidad de la estructura cardíaca o  de su función, que lleva a la insuficiencia del corazón para entregar oxígeno a un ritmo acorde con las exigencias de la metabolización de los tejidos, a pesar de las presiones de llenado normales o sólo a expensas de un aumento de

La insuficiencia cardíaca se define como: “la anormalidad de la estructura cardíaca o  de su función, que lleva a la insuficiencia del corazón para entregar oxígeno a un ritmo acorde con las exigencias de la metabolización de los tejidos, a pesar de las presiones de llenado normales o sólo a expensas de un aumento de las presiones de llenado” (1), la prevalencia es del 1-2% en la población adulta y alcanza hasta el 10% en mayores de 65 años con una mortalidad anual que varia entre el 7 y 17% en relación al estadio del paciente y hospitalizaciones entre el 32 y 44%(1) definiendo así su importancia.

La clasificación en la actualidad, esta determinada por la fracción de eyección en tres grupos: deteriorada (<40%), moderadamente deteriorada (40 y 49%) y preservada (50% o más); observándose una distribución proporcional entre la preservada(ICFp) y el resto que equivale a un 50% de los casos; con una tendencia global al aumento de la misma en relación a la mayor sobrevida de la población y al aumento de la prevalencia de comorbilidades como: obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal, dislipemia y fibrilación auricular (2). Importante a destacar es que, aunque la mortalidad es similar a la de su homónima con función deteriorada (3), las opciones terapéuticas desarrolladas en los últimos años han permitido disminuirla, no así en el caso de la ICFp.

Durante los últimos años la mirada sobre esta enfermedad ha cambiado de manera paulatina, de interpretarla en primera instancia como el resultado de un inadecuado control de la hipertensión arterial asociado a múltiples comorbilidades que presentaban un rol determinante en esta enfermedad (4),  a interpretarse  en la actualidad, no solo como una enfermedad multifactorial, si no también con diversos fenotipos (5,6,7), que probablemente expliquen la ausencia de un tratamiento en particular que impacte sobre la mortalidad en un amplio grupo de estos pacientes.

En este artículo de revisión que presenta el Dr. Domenico D’Amario y cols, se plantea como eje central, un cambio en el paradigma tradicional, de entender a esta enfermedad como el “modelo de sobrecarga” hacia la “hipótesis microvascular” desarrollando una explicación justificada desde la fisiopatología, donde el punto principal lo representa la disfunción microvascular. En este contexto se desarrollan tres puntos:

1-La relación directa entre la inflamación sistémica y la disfunción endotelial

2-Las consecuencia de la enfermedad microvascular y el desarrollo de insuficiencia cardiaca

3-Las estrategias terapéuticas desarrolladas a través del tiempo

En relación con el primer punto, la obesidad, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatías metabólicas y otras comorbilidades clásicas, son generadoras de estados inflamatorios sistémicos con la correspondiente elevación de diversos biomarcadores:  IL-1RL1, PCR, FNT ALFA entre otros, que generan disfunción en la vía del óxido nítrico por medio del compromiso de la guanosin monofosfato cíclica y la proteína G kinasa. Este déficit de óxido nítrico genera disminución de la vasodilatación y aumento de la vasoconstricción a nivel de los capilares, con la subsecuente isquemia que promueve un estado inflamatorio local con producción de IL-6 y acumulación y activación de monocitos, que a su vez contribuyen al estado pro-fibrótico, incrementandose la generación de radicales libres de oxígeno que contribuyen a la degeneración del oxido nítrico a peroxinítrico con menor biodisponibilidad. La disminución en la actividad de la proteína G kinasa actúa además de manera directa en mecanismos importantes, en el primero se genera hipofosforilación de la titina lo cual produce la isoforma de mayor rigidez N2B; y en el segundo hay un aumento de la actividad del factor de crecimiento transformador beta por falta de inhibición, desarrollando aumento del colágeno tipo I a nivel de la matriz extracelular, generando fibrosis intersticial. Entre otros mecanismos que se asocian a esta disfunción está el incremento en la concentración del calcio intracelular por alteración en los canales lentos de Na generando un aumento en la actividad de los canales de intercambio sodio/Calcio produciendo alteraciones sobre la relajación del miocito.

Todos los mecanismos previamente descritos generan disfunción diastólica por medio de rigidez del ventrículo izquierdo y la disminución de su capacidad de relajación durante el llenado pasivo, lo cual genera aumento en la presión de la aurícula izquierda, esta a su vez sobre los capilares pulmonares y subsecuentemente sobre el ventrículo derecho llevando a una disfunción en etapas avanzadas, con el correspondiente deterioro del gasto cardiaco y su manifestación con los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.

En su última parte describe los diferentes tratamientos enfocados a los mecanismos descritos previamente, que van desde los estimuladores de guanilato ciclasa, los inhibidores de la fosfodiesterasa, las estatinas, ranolazina, agentes antifibróticos, actividad física, inhibidores de la IL-1, los inhibidores de los mineralocorticoides y bloqueantes de la angiotensina, relaxina, agonistas A1, sacubitril/valsartan, inhibidores de los SGLT-2  hasta células madres; con una realidad poco alentadora y con resultados muy variables, poca evidencia y poco o ningún impacto sobre mortalidad.

En conclusión:

La Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es una enfermedad al momento huérfana de un tratamiento específico que pueda modificar de manera significativa su morbi-mortalidad.  Su creciente incidencia ha despertado a través de los años el interés particular y el desafío de entenderla desde otra perspectiva, pasando del modelo justificado únicamente por un inapropiado control de la carga, a un horizonte más amplio, donde las comorbilidades son el gatillo de un punto final representado en gran parte por la inflamación, cuya influencia negativa sobre el remodelado y la función del corazón esta descrita en múltiples revisiones científicas (8). La hipótesis de la inflamación-disfunción microvascular-Insuficiencia cardíaca, es una excelente propuesta que describe múltiples mecanismos involucrados en una misma enfermedad y cada uno representa probablemente, los distintos fenotipos sobre los cuales se podría buscar un objetivo terapéutico(9) y desarrollar la llamada “medicina personalizada”, con el fin de conseguir los mejores resultados sobre cada paciente, es decir “tratar enfermos y no enfermedades”.

 

BIBLIOGRAFIA:

1.- Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology

(ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37:2129–200.

2.- Afşin Oktay A, Sanjiv J Shah. Diagnosis and Management of Heart Failure with Preserved Ejection Frac-tion: 10 Key Lessons. Curr Cardiol  Rev. 2015 Feb; 11(1):42–52. Published  online 2015 Feb. doi: 10.2174/1573403X09666131117131217

3.- Steinberg BA, Zhao X, Heidenreich PA, et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation 2012; 126: 65-75.

4.- Heart Failure With Preserved Ejection Fraction In Perspective Marc A. Pfeffer, Amil M. Shah, Barry A. Borlaug. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.119.313572 Circulation Research. 2019;124:1598–1617

5.- Kristensen SL, Mogensen UM, Jhund PS, et al. Clinical and echocardiographic characteristics and cardiovascular outcomes according to diabetes status in patients with heart failure and preserved ejection fraction: a report from the I-PRESERVE trial (Irbesartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction). Circulation 2017;135:724–35.

6.-Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, et al. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation 2015;131:34–42. 7

7.- Gavin A. Lewis, MBCHB,a,b Erik B. Schelbert, MD  et al. Biological Phenotypes of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 24;70(17):2186-2200. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.006.

8.- Lukas Martin, MD, Matthias Derwall, MD, Sura Al Zoubi, et al. THE SEPTIC HEART Current Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications. CHEST (2018), doi: 10.1016/j.chest.2018.08.1037.

9.- Michele Senni, Walter J. Paulus, Antonello Gavazzi, et al. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Eur Heart J. 2014 Oct 21; 35(40): 2797–2815. Published online 2014 Aug 7. doi: 10.1093/eurheartj/ehu204

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