Progresión a corto plazo de la ateroesclerosis subclínica multiterritorial

Progresión a corto plazo de la ateroesclerosis subclínica multiterritorial

La ateroesclerosis es un proceso sistémico que origina la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo1. La historia natural de la ateroesclerosis implica una fase subclínica prolongada, detectándose generalmente en una etapa más avanzada o luego de un evento agudo. La elevada tasa de mortalidad

La ateroesclerosis es un proceso sistémico que origina la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, que son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo1. La historia natural de la ateroesclerosis implica una fase subclínica prolongada, detectándose generalmente en una etapa más avanzada o luego de un evento agudo.

La elevada tasa de mortalidad por causa cardiovascular y la evidencia a favor de implementar medidas preventivas precozmente, ha llevado a la búsqueda de herramientas que permitan la detección temprana de la enfermedad ateroesclerótica en pacientes asintomáticos.

La importancia de la ateroesclerosis subclínica y la calcificación coronaria en relación con los resultados clínicos se ha establecido en el estudio MESA2 y en el estudio de placa de alto riesgo de EEUU3.

Previamente a la publicación realizada por López Melgar y col. se desarrolló el estudio PESA donde se investigaron lesiones ateroescleróticas subclínicas en adultos de mediana edad asintomáticos utilizando ultrasonido vascular bidimensional (carótidas, aorta abdominal, ilíacas y femorales), ultrasonido vascular tridimensional (carótidas y femorales) y TAC con calcio coronario. El primer análisis del PESA determinó una elevada prevalencia de ateroesclerosis subclínica (63%), siendo más frecuente en el territorio iliofemoral y con una extensión intermedia (2 – 3 sitios afectados) del 28%. Cerca de un 60 % de los individuos categorizados como de bajo riesgo cardiovascular presentaron ateroesclerosis subclínica. Una innovación de este estudio fue la detección temprana de ateroesclerosis en otros territorios vasculares aún en ausencia de calcio coronario.4,5

En ese estudio se evaluó la ateroesclerosis en un solo territorio pero, dada la naturaleza sistémica de la misma, un análisis de la progresión en varios territorios como plantea López Melgar y col tiene el potencial de proporcionar una visión más completa de la distribución y carga de la ateroesclerosis. Esto ayudaría a optimizar la asignación de las pruebas de detección y el diseño de estrategias para el diagnóstico oportuno y temprano de la progresión de la enfermedad.

Los autores de este artículo evaluaron la progresión a corto plazo de la ateroesclerosis subclínica multiterritorial utilizando diferentes técnicas de imagen no invasivas y su relación con el riesgo cardiovascular.6

Analizaron la cohorte de pacientes del estudio PESA que habían completado la visita 1 y 2 con total de 3514 participantes, una edad promedio de 45,7 +/- 4,2 años, predominantemente masculinos (63 %) y un riesgo promedio ASCVD a 10 años de 2 %.

López Melgar y col. definieron placa según los criterios de Manhein. En cada participante se registró un Score de 0 a 21 puntos en ultrasonido (US) 2D, el volumen de la placa en cada sitio y el volumen total en US 3D y el score de calcio en unidades Agatston. Por cada método de imagen se cuantificó la incidencia de nueva enfermedad y el cambio en la extensión a los 3 años. En la visita 1 se dividió la cohorte en dos grupos: sin enfermedad al inicio del seguimiento y con enfermedad al inicio.

Como describen los autores del artículo, no hay un criterio establecido para determinar progresión de placa por el método de US por lo que utilizaron un enfoque binario con valores de corte para definir cambios significativos. Para el US 2D y el US 3D, los cambios se evaluaron estimando la diferencia mínima detectable de la variabilidad interobservador para cada técnica y, para el score de calcio, se utilizó el método de raíz cuadrada. Determinaron PROGRESIÓN en la subcohorte de participantes sin enfermedad basal que presentaban un score mayor a 0 en la visita 2, y en la subcohorte de participantes con enfermedad basal un aumento mayor de 2 puntos en el score US 2D, aumento mayor 100 % en el volumen de placa en el US 3D y un cambio mayor a 2,5 en el método de raíz cuadrada para el score de calcio. Los autores definieron dos tipos de individuos: CON PROGRESIÓN: cumplen los criterios de progresión en al menos 1 método de imagen, y  SIN PROGRESIÓN: no cumplen los criterios de progresión en los 3 métodos de imagen.

Como bien señalan los autores de este artículo, la tasa de progresión combinando los resultados de las 3 técnicas de imagen fue elevada (41.5%), con mayor frecuencia con el US vascular 2D y en los territorios periféricos (gráfico 1). Observaron que un tercio de los pacientes sin enfermedad basal desarrollaron ateroesclerosis. Los participantes con evidencia de enfermedad en los 3 métodos de imagen tuvieron una progresión estadísticamente significativa (mayor en el score de calcio coronario), siendo más frecuente en el sexo masculino, mayores de edad, con más factores de riesgo y mayor riesgo cardiovascular. Señalan una posible regresión de la enfermedad ateroesclerótica en los participantes que no evidenciaron progresión.

Progresion

En este estudio los autores obtuvieron como dato relevante, que la progresión de la arterosclerosis mostró una asociación independiente con la edad, sexo masculino, tabaquismo, dislipemia (predictor más fuerte), hipertensión arterial e historia familiar de enfermedad cardiovascular. La misma aumentó significativamente en todas las categorías de riesgo cardiovascular, con un porcentaje importante del 36,5 % en los participantes de bajo riesgo (gráfico 2).

riesgo

Conclusión

Este constituye el primer gran estudio prospectivo sobre la progresión de la aterosclerosis subclínica temprana (PESA). Los autores con esta modalidad de estudio detectaron la progresión a corto plazo de la aterosclerosis subclínica en una proporción sustancial (41,5%) de hombres y mujeres de mediana edad, aparentemente sanos, más frecuentemente por 2D/3DVUS periférico que por CACS, dicho hallazgo podría tendría implicancias importantes en la metodología diagnóstica de la ateroesclerosis subclínica en esta población. La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular se asociaron con progresión ateroesclerótica y se evidenció un desajuste entre el riesgo cardiovascular y la presencia de la misma. Será prometedor el análisis de los eventos cardiovasculares incidentes para determinar si la progresión de la placa tiene un valor pronóstico aditivo sobre la estratificación del riesgo cardiovascular.

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BIBLIOGRAFÍA

-Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. On behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics–2013 Update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013;127:143-52.

-Kronmal RA, McClelland RL, Detrano R, et al. Risk factors for the progression of coronary artery calcification in asymptomatic subjects: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2007;115:2722–30.

-Lehmann N, Erbel R, Mahabadi AA, et al. Value of progression of coronary artery calcification for risk prediction of coronary and cardiovascular events: result of the HNR study (Heinz Nixdorf Recall). Circulation 2018;137:665–79.

-Fernandez-Ortiz A, Jimenez-Borreguero LJ, Penalvo JL, et al. The Progression and Early detection of Subclinical Atherosclerosis (PESA) study: rationale and design. Am Heart J 2013;166:990–8.

-Fernandez-Friera L, Penalvo JL, Fernandez-Ortiz A, et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) study. Circulation 2015;131:2104–13.

-López-Melgar B, Fernández-Friera L, Oliva B, et al. Short-Term Progression of Multiterritorial Subclinical Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 14;75(14):1617-1627.

 

 

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