El diagnóstico de la lesión o daño miocárdico o de infarto de miocardio (IM) después de una intervención coronaria percutánea es complicado y esto se debe a la abundancia de definiciones existentes. Para los expertos lograr un consenso ha sido todo un desafío debido a la importancia clínica incierta de la lesión miocárdica de diversa magnitud durante el procedimiento.

La 4ta definición universal de infarto recomienda el uso de las Troponinas de alta sensibilidad (Tn-us) para el diagnóstico de infarto de miocardio (IM) relacionado con la intervención coronaria percutánea (ICP) o tipo 4a, para esto se recomienda una elevación de los valores de troponinas cardiacas (cTn) ˃ 5 veces del percentil 99 del límite superior de referencia (LSR) con la presencia de isquemia miocárdica en el contexto adecuado y también reconoce el daño miocárdico por procedimiento, definiéndolo como un aumento de cTn posterior a la ICP ˃ 1  por encima del percentil 99 del LSR en pacientes con cTn basal normal antes de la ICP pero sin la evidencia adicional de nueva isquemia miocárdica. (1,2)

Otros como el documento de consenso del Academic Research Consortium 2 (ARC) aboga por un umbral aún más alto de aumento de cTn ≥ 70 veces del percentil 99 del LSR para identificar una lesión miocárdica significativa durante el procedimiento, también la Society for Cardiovascular Angiography and interventions (SCAI) definió el IM clínicamente relevante como un aumento de las troponinas independientes ≥ 70 veces el LSR en pacientes con cTn basal normal y elevación de cTn después de la ICP ≥ 35 veces del percentil 99 del LSR con la presencia de más 2 ondas Q patológicas de nueva aparición en dos o más derivaciones contiguas o nuevo bloqueo de rama izquierda. (2, 3, 4)

Realmente la validación en la práctica clínica de esta variedad de definiciones ha sido todo un desafío a consecuencia de la baja tasa de mortalidad en los pacientes con Síndromes Coronarios Crónicos a los que se les realiza una ICP electiva.

Entonces: ¿Cuál es la importancia pronóstica de esta variedad de definiciones para el diagnóstico de daño miocárdico e infarto peri-procedimiento en pacientes con Síndromes Coronarios Crónicos sometidos a intervención coronaria percutánea electiva?

En el artículo que comentamos, Silvian y colaboradores (2) intentan dar respuesta a esta interrogante en un estudio multicéntrico con un análisis agrupado a nivel de pacientes llamado Cardiac procedural myocardial injury, infarction, and mortality in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention: a pooled analysis of patient-level data.

El objetivo del estudio fue determinar la importancia pronóstica de la lesión miocárdica y del IM durante procedimientos cardíacos en pacientes con Síndrome Coronario Crónico que se someten a una ICP electiva, ya que ésta es aún objeto de gran debate.

Se estudiaron individualmente 9081 pacientes sometidos a ICP electiva con niveles de troponinas cardiacas basales normales antes del procedimiento, o sea ˂ 1 del percentil 99 del LSR y con al menos una medición de cTn post-PCI antes de las 48 horas de realizado el procedimiento y se siguieron durante un año.

 Se recopilaron todas las características basales de los pacientes y los aspectos relacionados con el procedimiento en cada base de datos, en su momento se recopiló la evidencia de complicaciones del procedimiento y/o nueva isquemia miocárdica que cumplía con los criterios para IM tipo 4a según la cuarta definición universal de infarto de IM. También se recopilaron las características de alto riesgo de los pacientes, así como del procedimiento, éstas fueron: tasa de filtrado glomerular ˂ 60 ml / minutos, diabetes mellitus, colocación de dos o más stents, longitud del stent, stent en el tronco coronario izquierdo, clasificación de las lesiones según el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, la localización de la lesión (ostium), lesiones bifurcadas y la oclusión total crónica.

Los modelos multivariados evaluaron la asociación entre los valores de las elevaciones de las cTn después de la ICP y la mortalidad al año, mientras que un análisis de intervalo evaluó el impacto del tamaño de la lesión miocárdica sobre la mortalidad. El análisis se realizó según el tipo de cTn utilizado siendo un 52.0% con cTn de alta sensibilidad (cTn-us)] y cTn convencional en el 42.0%.

La incidencia de la lesión miocárdica por procedimiento según criterios de la Cuarta Definición Universal de IM, ocurrió en el 52.8% de los pacientes y no se asoció a mortalidad a 1 año [cociente de probabilidades (OR adj, 1,35 con un intervalo de confianza (IC) del 95%(0.84-1.77), P=0.21], esta incidencia varió según el tipo de cTn que se utilizó siendo para la cTn convencional 23.8% hasta un 79.8% para cTn-us.  Se observó que la asociación entre la elevación de cTn post-ICP y la mortalidad al año fue significativa a partir de un aumento ≥ 3 veces en el percentil 99 del LSR. En el 18.2% de los casos se produjo una lesión miocárdica mayor definida por un aumento ≥ 5 veces el percentil 99 del lSR posterior a la ICP y este se asoció a un aumento del doble de probabilidades ajustadas de mortalidad a 1 año [OR  adj, de 2.29 con un IC del 95% (1.32-3.97), P=0.004].

En el subconjunto de pacientes para los que se recogieron pruebas de isquemia peri-procedimiento (n=2316), el IM tipo 4a definido por la Cuarta Definición Universal de IM se produjo en el 12.7% (n=294) de los pacientes y se asoció fuertemente con la mortalidad a 1 año [OR adj, 3.21 con un IC del 95% (1.42-7.27), P=0.005].

En este análisis se demostró que la insuficiencia renal, la enfermedad de tronco coronario izquierdo o la ICP de la arteria descendente anterior izquierda, longitud del stent y el sexo masculino se comportaron como predictores independientes de la lesión miocárdica durante el procedimiento y estos mismos factores de riesgo se comportaron como predictores de IM tipo 4ª.

Mensajes

-En los pacientes con SCC sometidos a una ICP electiva con cTn basales normales, la lesión miocárdica puede llegar a ocurrir en hasta el 80% de los casos cuando se usa la Cuarta definición de IM con cTn-us sin asociarse con aumento de la mortalidad al año, dejando en claro la alta sensibilidad, pero lo poco específica que resulta esta definición.

-Este análisis clarifica la importancia de la definición de lesión miocárdica grave y su impacto en el aumento del riesgo de mortalidad por cualquier causa de manera independiente al año.

-La cTn convencional es menos discriminatoria y se necesitan umbrales más altos después de una ICP (≥ 70 veces el percentil 99 del LSR) para detectar un aumento en la mortalidad por todas las causas.

-Podemos observar que las definiciones propuestas por el consenso de la ARC-2 y la SCAI tienen utilidad en la práctica clínica en este grupo de pacientes.

-Tanto la lesión miocárdica grave por procedimientos como el IM tipo 4a son predictores independientes de mortalidad a un año de la ICP en pacientes con Síndromes Coronarios Crónicos.

Conclusiones

En mi opinión creo que el objetivo de este estudio se cumplió, dejándonos la evidencia de cuál es el umbral óptimo de elevación de troponinas post-ICP para predecir el aumento en la mortalidad de este grupo de pacientes en el primer año de realizado el procedimiento, también queda claro la relación entre el tamaño de la lesión por procedimiento y su impacto en la mortalidad a 1 año. Mostró que los factores de riesgo de los pacientes para predecir la aparición de la lesión miocárdica peri-procedimiento así como del Infarto de Miocardio tipo 4a fueron los mismos, y que la lesión miocárdica grave y el IM tipo 4a no sólo son predictores de mortalidad post-ICP sino que en la práctica clínica constituyen parámetros de calidad para ofrecer una mejor asistencia a estos pacientes.

Bibliografía:

1).Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD,

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD, Mickley H, Crea F, Van de Werf F, Bucciarelli-Ducci C, Katus HA, Pinto FJ, Antman EM, Hamm CW, De Caterina R, Januzzi JL, Apple FS, Alonso Garcia MA, Underwood SR, Canty JM, Lyon AR, Devereaux PJ, Zamorano JL, Lindahl B, Weintraub WS, Newby LK, Virmani R, Vranckx P, Cutlip D, Gibbons RJ, Smith SC, Atar D, Luepker RV, Robertson RM, Bonow RO, Steg PG, O’Gara PT, Fox KAA, Hasdai D, Aboyans V, Achenbach S, Agewall S, Alexander T, Avezum A, Barbato E, Bassand J-P, Bates E, Bittl JA, Breithardt G, Bueno H, Bugiardini R, Cohen MG, Dangas G, de Lemos JA, Delgado V, Filippatos G, Fry E, Granger CB, Halvorsen S, Hlatky MA, Ibanez B, James S, Kastrati A, Leclercq C, Mahaffey KW, Mehta L, Mu¨ller C, Patrono C, Piepoli MF, Pi~neiro D, Roffi M, Rubboli A, Sharma S, Simpson IA, Tendera M, Valgimigli M, van der Wal AC, Windecker S, Chettibi M, Hayrapetyan H, Roithinger FX, Aliyev F, Sujayeva V, Claeys MJ, Smaji_cE, Kala P, Iversen KK, El Hefny E, Marandi T, Porela P, Antov S, Gilard M, Blankenberg S, Davlouros P, Gudnason T, Alcalai R, Colivicchi F, Elezi S, Baitova G, Zakke I, Gustiene O, Beissel J, Dingli P, Grosu A, Damman P, Juliebø V, Legutko J, Morais J, Tatu-Chitoiu G, Yakovlev A, Zavatta M, Nedeljkovic M, Radsel P, Sionis A, Jemberg T, Mu¨ller C, Abid L, Abaci A, Parkhomenko A, Corbett S; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40:237–269 https://www.scholars.northwestern.edu/en/publications/fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction-2018-2

2).Silvain J, Zeitouni M, Paradies V, Zheng H L, Ndrepepa G, Cavallini C, Feldman DN, Sharma S K, Mehilli j, Gili S,  Barbato E, Tarantini G, Ooi S,  Birgelen C, Jaffe A S,  Thygesen K, Montalescot G, Bulluck H,  Hausenloy DJ, Cardiac procedural myocardial injury, infarction, and mortality in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention: a pooled analysis of patient-level data, European Heart Journal. 2020 42(4) 323–334,

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa885

3). Selvanayagam JB, Porto I, Channon K, Petersen SE, Francis JM, Neubauer S, Banning AP. Troponin elevation after percutaneous coronary intervention n directly represents the extent of irreversible myocardial injury: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. Circulation 2005;111:1027–1032.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0000156328.28485.AD

4).Moussa ID, Klein LW, Shah B, Mehran R, Mack MJ, Brilakis ES, Reilly JP, Zoghbi G, Holper E, Stone GW. Consideration of a new definition of clinically relevant myocardial infarction after coronary revascularization: an expert consensus document from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). J Am Coll Cardiol 2013;62:1563–1570.

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2013.08.720