La fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo es, sin dudas, el parámetro ecocardiográfico más utilizado en la práctica clínica diaria para determinar conductas terapéuticas y pronósticas. La asociación entre fracción de eyección reducida y mortalidad ha sido estudiada y demostrada en forma extensiva, sobre todo en pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca con valores de FE menores al 40% (1). Por su parte, el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con FE preservada (FE mayor al 50%) continúa representando un desafío, a pesar de tener una prevalencia entre 1-5% en la población general, con una gran heterogeneidad fenotípica, y pronósticos igualmente variables (2).

El ecocardiograma es un método de diagnóstico cuyas indicaciones se extienden desde pacientes sanos o con patologías leves (incluso no cardiológicas) hasta aquellos severamente enfermos y extensa afección cardiovascular. Sin embargo, y a pesar de la amplia utilización de este método, la mayoría de los estudios se han centrado exclusivamente en individuos con insuficiencia cardíaca, sobre todo con FE reducida,  representando solamente una pequeña porción de todos aquellos pacientes en quienes se realiza este estudio, y que claramente no reflejan las características de toda la población de interés.

Ante este escenario, Gregory Wehner y colaboradores llevaron a cabo el análisis retrospectivo de una extensa base de datos del sistema de salud de Pennsilvania (Geisinger Health Records) constituida por 403.977 ecocardiogramas cuya FE se encontraba informada y que fueron realizados a pacientes ambulatorios e internados (total de  203.135 pacientes) entre los años 1998 y 2018, con el objetivo de determinar la asociación entre FE y mortalidad por cualquier causa. Una muestra paralela de Nueva Zelanda (Waitemata District Health Board), constituida por 45.531 pacientes fue utilizada para validación de los análisis estadísticos realizados. Las enfermedades listadas en los registros hospitalarios y que motivaron la realización del ecocardiograma, fueron designadas según la Décima Revisión del Registro Internacional de Enfermedades (ICD-10), y de la misma fuente fueron extraídos datos como edad, sexo, peso y talla, como así también, fecha de nacimiento y de fallecimiento.

El tiempo de seguimiento y mortalidad por cualquier causa y su relación con la FE fue determinado mediante el método Kaplan-Meier y la curva de regresión de Cox, ajustada por la presencia de factores de confusión (edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), historia de tabaquismo y comorbilidades). Para evitar el impacto de enfermedades agudas sobre los resultados obtenidos, se realizó un análisis adicional excluyendo ecocardiogramas realizados dentro de los 90 días previos al deceso (o último encuentro con vida) del paciente.

Los resultados mostraron una curva en U, con el nadir de la misma en valores de FE entre 60-65%, con aumento similar de la mortalidad cuando dichos valores eran mayores al 70% o menores al 40% (HR 1.71 y 1.73 respectivamente). Dichos hallazgos se mantuvieron presentes luego del análisis ajustado según condiciones asociadas a FE elevadas, (anemia, hipertiroidismo, taquicardia, insuficiencia mitral, temperatura corporal, grosor parietal, volúmenes ventriculares), como así también en subgrupos determinados por sexo y edad (tanto en pacientes internados como ambulatorios). Sin embargo, no todos los ecocardiogramas analizados presentaban estas mediciones adicionales, y asimismo, al realizar el análisis según valores plasmáticos de NT-proBNP, la relación entre FE y mortalidad fue menor.

Finalmente, en este recientemente publicado artículo en European Heart Journal, los autores sugieren  la existencia de una nueva entidad, con una mortalidad similar a pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida y que proponen denominar insuficiencia cardíaca con FE supranormal (>65-70%).

Dicha propuesta, atractiva a la luz de los hallazgos previamente descriptos, merece en mi opinión, una serie de consideraciones que deberían tenerse en cuenta para su cuidadosa interpretación.

En primer lugar, resulta difícil establecer la “supranormalidad” cuando no existe una definición unánime de la “normalidad”. En 2015, se publicaron las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía en conjunto con la Sociedad Europea de Imágenes Cardiovasculares, donde el límite inferior de normalidad se definió en 52% para hombres y 54% para mujeres (3). Sin embargo, el recientemente publicado estudio WASE (The World Alliance Societies of Echocardiography Normal Values Study)(4), determinó valores normales de FE comprendidos entre 57-68% para hombres y 58-69% en mujeres. Extensivamente, se demostró que los diámetros y volúmenes ventriculares, variaban según el origen del paciente, de modo que, por ejemplo, los países asiáticos presentaron los valores indexados más bajos (corazones más pequeños), mientras que países como Estados Unidos o Argentina se encontraron en el extremo opuesto. Incluso, si el método utilizado para determinar FE fuese RMN, el valor normal sería alrededor de 67%(5).

En un segundo punto, el método de obtención del dato FE resulta cuestionable. Las diferencias interobservador, dificultades técnicas, equipos utilizados, constituyen solamente algunas de las determinantes al momento de juzgar la normalidad, como así también, la posibilidad de error.  En el estudio presentado por Wehner y colaboradores, el 59% de los datos de FE, fueron informados de forma cualitativa y 33% no especificaron el método de obtención de dicho dato. Es decir, solamente 7% de los datos fueron obtenidos (al menos informados) por método biplanar y sólo 0.5% por ecocardiografía 3D.

Según un estudio publicado por Lang y col, la variabilidad interobservador, con el uso de técnicas estandarizadas y en manos de operadores expertos, puede alcanzar cifras aproximadas al 30% (6), e incluso incrementarse cuando el valor es estimado en forma cualitativa, de modo que el margen de error presente al momento de obtener el valor de FE, no resulta despreciable.

Finalmente, resulta interesante la menor relación entre mortalidad y FE supranormal cuando se determinaron valores de NT proBNP en estos pacientes. Debe entenderse que la FE puede presentar valores por encima de la normalidad en un amplio espectro condiciones, netamente cardiológicas o no necesariamente. Aunque no representaba el objetivo de la investigación, hubiera resultado útil la medición de variables ecocardiográficas más específicas, para determinar si el comportamiento es similar al de la insuficiencia cardíaca con FE preservada (7), y probablemente poder discernir, al menos en parte, la causa del aumento de mortalidad en este nuevo grupo de pacientes.

A mi entender, hasta tanto dichas cuestiones no se encuentren un poco más esclarecidas, resulta difícil imaginar a la insuficiencia cardíaca con FE supranormal como una nueva entidad con resultados tan contundentes. Así, a partir del interés que este estudio genera, deberán surgir nuevas investigaciones, con el rigor científico correspondiente, y con el objetivo concreto de confirmar estas conclusiones tan impactantes.

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Bibliografía

1)Yancy C, Jessup M, et. al. ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 Circ AHA/ASA Jour 2013; 246:249

2)Cohen J, Schrauben S, et al. Clinical phenogroups in Heart Failure with preserved ejection fraction: detailed phenotypes, prognosis and response to spironolactone. JACC Heart Failure 2020. 8(3): 172-174.

3)Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V,et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28(1):1-39.e14.

4)Asch FM, Miyoshi T, Addetia K, et al. Similarities and Differences in Left Ventricular Size and Function among Races and Nationalities: Results of the World Alliance Societies of Echocardiography Normal Values Study. J Am Soc Echocardiogr 2019; 32 (11): 1396-1406.

5)Boehm N, Maceira A, Valsangiacomo-Buechel ER, Vogel-Claussen J, Turkbey EB, Williams R et al. Normal values for cardiovascular magnetic reson- ance in adults and children.Kawel- J Cardiovasc Magn Reson 2015; 17:29.

6)Lang RM, Asch F, Mor-Avi V, et al. Automated Echocardiograpic Quantification of Left Ventricular Ejection Fraction Without Volume Measurements Using a Machine Learning Algorithm Mimicking a Human Expert. AHA Circ Cardiovasc Imaging 2019; 4-7

De Boer RA, Nagel E, Rutten FH, Lancelotti P, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the Europe