Evaluación y manejo de lesiones no culpables en IAM con elevación del ST

Evaluación y manejo de lesiones no culpables en IAM con elevación del ST

Diferentes estrategias se han descrito para el manejo de lesiones no culpables (LNC) en contexto de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST). Una opción es el manejo conservador y valorar revascularización según la recurrencia de síntomas. Otra opción es revascularizar las LNC durante la misma hospitalización del IAM CEST, en

Diferentes estrategias se han descrito para el manejo de lesiones no culpables (LNC) en contexto de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST). Una opción es el manejo conservador y valorar revascularización según la recurrencia de síntomas. Otra opción es revascularizar las LNC durante la misma hospitalización del IAM CEST, en dos etapas, o programarlo a corto plazo en otro reingreso. La decisión de qué LNC se revascularizará se toma tanto por parámetros angiográficos como funcionales.

Los autores de esta revisión se plantean 3 interrogantes: ¿Es realmente beneficiosa la revascularización de LNC?; ¿Cómo se identifican y se evalúan estas LNC?; y ¿En qué momento debemos realizar la revascularización de las LNC?.

LA REVASCULARIZACIÓN DE LNC, ¿ES REALMENTE BENÉFICA?

              Han sido 5 estudios, que se resumen en la Tabla 1, los que han evaluado la revascularización completa (RC) por angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) vs. la revascularización de solamente la arteria culpable, por sus siglas en inglés son los siguientes: el estudio PRAMI (Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction), el estudio CvLPRIT (Complete Versus Lesion Only Primary PCI Trial), el estudio DANAMI-3 (Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction)-PRIMULTI (Primary PCI in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: Treatment of Culprit Lesion Only or Complete Revascularization), el estudio COMPARE-ACUTE (Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Stretegy in Acute STEMI Patients with MVD) y el recién publicado, el estudio COMPLETE (Complete vs Culprit-Only Revascularization to Treat Multi-Vessel Disease After Early PCI for STEMI). En general, los estudios apoyan la RC sin importar si se realiza durante el procedimiento inicial, durante la misma hospitalización o en una hospitalización posterior. La estrategia de RC está asociada con una reducción de eventos cardiovasculares mayores, principalmente en reducción de infarto agudo de miocardio y revascularización repetida, como se presentan los datos en la Tabla No. 2, sin embargo, en el estudio más grande (COMPLETE) también se evidenció reducción significativa de muerte y de infarto de miocardio con RC.

tabla1

Tabla2

Las limitaciones de estos estudios son varias. Primero, la RC se realizó principalmente en el procedimiento inicial o durante la misma hospitalización, y el comparador fue el manejo conservador de las LNC, aun cuando las guías recomiendan una estrategia de revascularización guiada por evidencia de isquemia de las LNC. Segundo, algunos estudios usaron la RC guiada por angiografía y en otros, guiada por datos fisiológicos, pero estudios diseñados para comparar estas dos estrategias todavía no se están conduciendo. De momento, algunos estudios han evidenciado que la estrategia guiada por datos fisiológicos se asocia a menos revascularización de LNC y con eventos cardiovasculares mayores similares, pero aún faltan estudios para confirmarlo. Tercero, la evaluación funcional de las LNC puede realizarse de forma óptima durante una hospitalización posterior, y no durante la intervención primaria o durante la misma hospitalización. Finalmente, la selección de los pacientes de estos estudios no está completamente descrita. Así, estos resultados pueden no aplicarse a pacientes con fragilidad o comorbilidades severas, con LNC complejas, o pacientes hemodinámicamente inestables.

              Actualmente las guías europeas recomiendan considerar la revascularización de las LNC en pacientes con IAM CEST con enfermedad multivaso antes de egresar al paciente de la hospitalización primaria. Las guías americanas recomiendan considerar la revascularización de las LNC en pacientes hemodinámicamente estables con IAM CEST y enfermedad multivaso, sin importar si es durante la intervención primaria o durante un posterior posterior durante la misma hospitalización.

              Entonces, nuestra primera conclusión es que sí hay beneficio de RC en pacientes con IAM CEST, pero los datos son poco concluyentes en los métodos a utilizar para la evaluación y el momento de revascularizar las LNC.

¿CÓMO SE IDENTIFICAN Y EVALÚAN LAS LNC?

Durante la angiografía inicial de revascularización de la arteria culpable en un IAM CEST, se pueden evidenciar las LNC de potencial significado y estimar su severidad angiográfica de forma visual.  Sin embargo, la evaluación angiográfica no siempre es el mejor predictor de significado funcional, aún en pacientes en condiciones estables.

              Las guías de IAM CEST actualmente recomiendan la evaluación funcional para documentar la potencial isquemia de las LNC. De los estudios descritos previamente, solamente los estudios DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE y COMPLETE utilizaron una combinación de parámetros angiográficos y fisiológicos guiados con Flujo Fraccional de Reserva (FFR).

              Luego de un IAM CEST, cambios transitorios en la fisiología coronaria pueden estar presentes y esto afectar el rendimiento de la evaluación funcional en el contexto agudo (mismo procedimiento primario), subagudo (durante la misma hospitalización) y en comparación al hacerlo de forma tardía (> 14 días) del evento primario. Además, los cambios microvasculares en la fase aguda del IAM CEST pueden afectar diferentemente los índices en reposo e hiperémicos (utilizados para la medición de FFR), no sólo en la zona de infarto sino también en áreas perfundidas por arterias no culpables (Figuras 1 y 2). Así, en arterias no culpables, el flujo hiperémico puede estar atenuado y el flujo en reposo puede estar incrementado, y esto es más marcado en infartos extensos. Los posibles mecanismos que pueden contribuir a la disminución de flujo hiperémico en las arterias no culpables en contexto de IAM CEST están ilustrados en la Figura 3.

Fig1

Fig2

Fig1

EVALUACIÓN VISUAL Y CUANTITATIVA POR ANGIOGRAFÍA CORONARIA. 

              En el contexto de IAM CEST, el grado de estenosis angiográfica de las LNC puede ser sobrestimado en un 10%, y esto llevar al tratamiento de LNC funcionalmente no significativas.

FLUJO DE RESERVA CORONARIO.

              El flujo de reserva coronario (FRC) es la relación entre todo el ciclo de flujo hiperémico y en reposo, no puede diferenciar entre enfermedad epicárdica y microcirculatoria. En contexto de IAM CEST el FRC en la arteria no culpable puede estar disminuido predominantemente por la reducción del flujo hiperémico asociado a un ligero incremento en el flujo en reposo. Esta reducción del FRC en la arteria no culpable tiende a normalizarse con el tiempo. Sin embargo, en este momento el FRC no está recomendado su uso de forma rutinaria para evaluar la severidad de las LNC en pacientes con IAM CEST.

FFR.

              El FFR es la relación de todo el ciclo entre la presión hiperémica distal coronaria (Pd) y la presión aórtica (Pa). En contexto de IAM CEST, como se describió previamente, las alteraciones del flujo coronario hiperémico en las arterias no culpables y la resistencia microvascular pueden influir en los valores de FFR y, consecuentemente, en las estrategias de revascularización de las LNC. Tres estudios se han realizado para el uso de FFR en la evaluación de LNC. En el primer estudio, se realizó medición del FFR entre el 5to y 8vo día después del IAM CEST, que es un tiempo en el que los cambios fisiológicos coronarios, aún no han resuelto, por lo que en relación a esto, las diferencias entre la intervención en el procedimiento primario y durante la misma hospitalización fueron importantes. En el segundo estudio, sólo el 75% de los pacientes tuvieron IAM CEST, y algunos de estos tenían infartos relativamente pequeños. Los valores obtenidos tanto en fase aguda como por etapas (mediana de 27 días, en rango de 4 a 128 días), el FFR promedio no cambio, pero algunos cambios individuales si se dieron en diferentes direcciones.

En un estudio más reciente, los valores de FFR durante el procedimiento primario fueron significativamente más altos, comparados con los de seguimiento, con un descenso medio de 0.03 desde la intervención primaria hasta el día 30, y esto fue más significativo en pacientes con zonas de infarto más grandes. El valor predictivo positivo del FFR en el procedimiento primario con el del FFR de seguimiento como referencia, fue de 73%, y el valor predictivo negativo fue de 82% en el estudio REDUCE-MVI, con una media de FFR en contexto agudo de 0.88 +/- 0.07 y el FFR en seguimiento fue de 0.86 +/- 0.09. Esto sugiere que la significancia de las LNC puede estar infraestimada con FFR en el contexto agudo.

RELACION DE PRESIONES EN EL INTERVALO LIBRE DE ONDAS (iFR, por sus siglas en inglés).

              El iFR es un índice diastólico. El desempeño diagnóstico del mismo puede verse afectado por las elevaciones transitorias del flujo coronario en reposo durante un IAM CEST. En el estudio iSTEMI, el iFR no culpable aumentó una media de 0.01 en el procedimiento primario en comparación con el de seguimiento cuando éste se realizó en los primeros 16 días, pero aumentó 0.03 cuando la evaluación de seguimiento se realizó luego de 16 días después del IAM CEST. En relación a esto, el estudio WAVE sugirió una buena reproducibilidad del iFR cuando se compara la medición del procedimiento primario con el de seguimiento en contexto subagudo, siempre dentro de la misma hospitalización, y el estudio REDUCE-MVI sugirió que el iFR de las LNC aumentó una media de 0.01 desde el contexto agudo con el de seguimiento a 1 mes. Con iFR de seguimiento como referencia, el iFR en agudo durante un IAM CEST tiene un valor predictivo positivo de 68% y un valor predictivo negativo de 89% con un iFR promedio en agudo de 0.89 y el de seguimiento en 0.91. En relación a los hallazgos de estos estudios, la prevalencia de lesiones significativas debe mantenerse en mente, ya que la prevalencia de estenosis significativa entre los estudios fue diferente (52% en el iSTEMI y 23% en REDUCE-MVI). Además el tiempo de la evaluación de iFR en el procedimiento primario en relación al de seguimiento fueron diferentes: el tiempo promedio en el iSTEMI fue de 16 (rango intercuartil de 5 a 32 días), y en el REDUCE-MVI fue de 31 +/- 5.5 días. Juntos, los estudios WAVE, iSTEMI y REDUCE-MVI sugieren que excluir la significancia del iFR de las LNC es válido debido a que esa significancia puede ser sobreestimada en el contexto agudo. Actualmente la relevancia clínica del iFR guiando ACTP en LNC está siendo evaluada en el estudio iMODERN.

RELACIÓN DE Pd/Pa NO HIPERÉMICA.

              Pd/Pa es la razón promedio entre todo el ciclo entre la Pd y la Pa en condiciones en reposo. Similar al iFR, las alteraciones en el flujo en reposo en las arterias no culpables en el contexto agudo de IAM CEST pueden influir potencialmente en los valores de Pd/Pa, y se ha reportado recientemente que el Pd/Pa no culpable tiene un promedio de 0.01 más bajo en el contexto agudo.

RAZÓN DE FLUJO CUANTITATIVO.

              La razón o relación de flujo cuantitativo (QFR, por sus siglas en inglés) es un método para evaluar la severidad de la estenosis tomando como base la angiografía coronaria.  En pacientes con IAM CEST, hubo un gran nivel de concordancia entre la razón de flujo cuantitativo tanto en el contexto agudo, como en etapas posteriores más estables, que fue independiente del tiempo de evaluación posterior. Sin embargo, la disfunción microvascular de las arterias no culpables puede llevar a infraestimación de la significancia de la razón de flujo cuantitativo de las LNC.

EVALUACIÓN NO INVASIVA DE LAS LNC.

              Existe limitada evidencia de la evaluación no invasiva para diagnosticar la extensión de isquemia reversible. Las modalidades no invasivas para hacer esta evaluación incluyen ecocardiografía de estrés, resonancia magnética cardiaca, tomografía computada por emisión de un solo protón y la tomografía por emisión de positrones. El tiempo y la mejor técnica de imagen deben ser determinadas pero depende de la disponibilidad local y la experiencia con éstas técnicas, las cuales son más utilizadas en el contexto de la evaluación en seguimiento de las LNC.

              La evaluación no invasiva de LNC por medio de angiotomografía, incluyendo el uso de FFR derivado por angiotomografía, se estudió en 60 pacientes con IAM CEST con 124 LNC. En este estudio, el FFR derivado de angiotomografía para la fase de seguimiento en la evaluación de LNC tuvo solamente un moderado desempeño diagnóstico y no puede recomendarse como un método útil en este contexto.

EVALUACIÓN DE SEVERIDAD DE LNC: LOS MÉTODOS MÁS USADOS.

              Debido a los cambios fisiológicos transitorios en IAM CEST, la angiografía y el iFR pueden sobrestimar la severidad de las LNC, y el FFR puede infraestimarla. Sin embargo, las cambios promedio son pequeños, y esto sugiere que: 1) cuando se usa iFR para guiar la revascularización en el procedimiento primario o durante la hospitalización, 1 de cada 3 LNC no son significativas a los 30 días de seguimiento, mientras que 2) cuando se usa FFR para guiar la revascularización 1 de cada 5 LNC van a ser significativas a los 30 días de seguimiento. Entonces, la falta de estudios aleatorizados evaluando la guía angiográfica versus la guía funcional, tanto en procedimiento primario como durante la misma hospitalización y durante una fase posterior para realizar RC, hace que la relevancia clínica de estas consideraciones sea débil.

ENTONCES… ¿CUÁNDO REALIZAR RC DE LNC?

Estudios aleatorizados adecuados comparando al revascularización de LNC durante el procedimiento primario en contexto de IAM CEST o durante fases posteriores de seguimiento no se han reportado aún, en la última actualización en el tratamiento de IAM CEST del Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Asociación de Angiografía e Intervención Cardiovascular establece que no hay datos aleatorizados hasta este momento para hacer una recomendación fuerte en relación al tiempo adecuado para realizar ACTP de LNC.

En 4 de los recientes estudios clínicos randomizados, la RC se realizó ya sea en el procedimiento primario como durante un reingreso posterior. La excepción es el estudio COMPLETE, en la que la revascularización de las LNC se realizó tanto durante el procedimiento primario como en seguimiento, pero esto determinado por los operadores. El estudio COMPLETE sugiere que el beneficio de la RC de las LNC es independiente el tiempo a realizarse, pero esta recomendación puede tener sesgo de selección debido a la discreción de los operadores.

Pragmáticamente, debido a la falta de evidencia en estudios aleatorizados, el operador debe sopesar los posibles riesgos y beneficios en cada caso individual. En el contexto agudo y periprocedimiento, realizar revascularización de LNC en pacientes hemodinámicamente inestables debería desalentarse a menos que el clínico crea que revascularizar las LNC estabilizará al paciente. Sin embargo, las guías actuales sugieren que la revascularización de las LNC en pacientes hemodinámicamente estables con IAM CEST y enfermedad multivaso puede considerarse, basados en la evidencia de los estudios PRAMI, CvLPRIT y COMPARE-ACUTE. Los retos para identificar la significancia funcional deben ser considerados, así como el riesgo de complicaciones imprevistas que pueden ser menos toleradas en el contexto agudo, pero que deberían ser menos frecuentes. Además el resultado final de la revascularización en el contexto agudo debe coincidir con el resultado final que podría ofrecerse en un contexto de realizarlo posteriormente en seguimiento.

Finalmente, si el laboratorio de hemodinámica tiene horarios cortos, equipo limitado, el personal cansado o en riesgo de posponer la revascularización de la arteria culpable en un paciente nuevo entrante con IAM CEST, el realizar revascularización de LNC no es razonable.

Cuando se considere la revascularización por etapas, se deber realizar una evaluación individualizada de cada caso y paciente para el tiempo óptimo, tomando en cuenta que hacerlo durante la hospitalización actual, las complicaciones imprevistas del procedimiento pueden ser menos toleradas que realizarlo posteriormente. En contraste, realizar RC antes del egreso, puede aliviar la preocupación del paciente y reducir costos asociados a una hospitalización posterior. Además, los resultados de 5 estudios clínicos aleatorizados sugieren que esta estrategia es aceptable. Una aproximación pragmática es que la revascularización de LNC en pacientes con IAM CEST podría realizarse durante la misma hospitalización en pacientes con estenosis críticas o con significancia inequívoca, y la ACTP adicional puede ser bien tolerada. Sin embargo, en base a la posibilidad de que la evaluación funcional durante el procedimiento primario o durante la misma hospitalización puede estar influida por los cambios transitorios en el tono y la fisiología coronaria, y en ausencia de datos de estudios randomizados, se considera aceptable realizar la evaluación funcional de lesiones no críticas tanto durante el procedimiento primario, como durante la misma hospitalización o durante una hospitalización subsecuente que usualmente se hace en las primeras 4 semanas. La tercera conclusión es que el tiempo óptimo de la evaluación y revascularización de las LNC aún está por ser bien establecido y se deben llevar estudios guiados a responder estas interrogantes.

CONCLUSIONES.

La información disponible hasta este momento apoya a realizar RC en pacientes con IAM CEST y enfermedad multivaso. Debido a que no hay datos comparando los diferentes abordajes para determinar la significancia funcional de las LNC luego de un IAM CEST, los clínicos deberían apoyarse en los métodos que se sientan familiarizados y sus efectos en el IAM CEST, y además en el tiempo de evaluación después del IAM CEST con que se sientan más cómodos. En ausencia de estudios clínicos aleatorizados grandes comparando la revascularización completa inmediata o por etapas, los autores de esta revisión recomiendan que la revascularización de LNC sea realizada en un contexto por etapas, pero la evaluación funcional en el procedimiento primario se puede considerar para justificar o prevenir un segundo procedimiento. La RC inmediata se puede tener en cuenta en la intervención primaria cuando la significancia funcional de las LNC es indiscutible y la ACTP se espera sea bien tolerada.

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