Comprendiendo el remodelado de la válvula tricúspide en fibrilación auricular utilizando ecocardiografía tridimensional

Comprendiendo el remodelado de la válvula tricúspide en fibrilación auricular utilizando ecocardiografía tridimensional

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia estimada de 0.4 – 1% en la población general, la cual incrementa con la edad.(1) Actualmente existe evidencia acerca de la influencia ésta tiene en el remodelado de la aurícula izquierda ocasionando dilatación del anillo mitral y por lo

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia estimada de 0.4 – 1% en la población general, la cual incrementa con la edad.(1) Actualmente existe evidencia acerca de la influencia ésta tiene en el remodelado de la aurícula izquierda ocasionando dilatación del anillo mitral y por lo tanto insuficiencia mitral atrial.(2) Del mismo modo algunos estudios han descrito la repercusión de la FA del lado derecho ocasionando cambios en el anillo tricuspídeo en pacientes con FA crónica e insuficiencia tricuspídea grave, sin poder determinar si la dilatación de las cavidades derechas se debe a la misma insuficiencia valvular o a la afectación retrógrada de las cavidades secundaria a enfermedad del lado izquierdo del corazón.(3) Hasta ahora, ningún estudio había probado si las cavidades derechas pueden ser afectadas en ausencia de insuficiencia tricuspídea y patología del lado izquierdo.

El análisis de la válvula tricúspide continúa siendo desafiante en la actualidad debido a la compleja anatomía y a la posición de esta válvula, actualmente el ecocardiograma tridimensional es una herramienta precisa y reproducible para este fin.(4) Por esta razón, junto a la Dra. Ortiz-León y colaboradores, hemos publicado recientemente en la revista European Heart Journal Cardiovascular Imaging, el artículo original titulado “Understanding Tricuspid valve remodelling in atrial fibrillation using three-dimensional echocardiography”.

El objetivo de este estudio fue la caracterización del anillo tricuspídeo con ecocardiograma tridimensional en pacientes con FA y sin insuficiencia tricuspídea grave.

METODOS Y RESULTADOS

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de FA, sin insuficiencia tricuspídea grave, patología del lado derecho del corazón, hipertensión pulmonar ni dispositivos intracavitarios. Todos los pacientes fueron llevados a ecocardiograma transesofágico (ETE) clínicamente indicado y se les realizó ecocardiograma transtorácico (ETT) en la misma visita. En total se analizaron 90 pacientes, divididos en 2 grupos con FA y 1 grupo control. El primer grupo con FA no estructural (FA-NE) constituido por pacientes con FA sin patología del lado izquierdo (n=30); el segundo grupo con FA y enfermedad del lado izquierdo del corazón (FA-EIC) como patología aórtica o mitral moderada a grave o disfunción/dilatación de cavidades izquierdas (n=30) y finalmente se incluyeron 30 pacientes en ritmo sinusal sin enfermedad cardiaca estructural como grupo control.

En el ETT se realizaron las mediciones convencionales para evaluar la morfología y función de las cavidades cardiacas de acuerdo a las recomendaciones actuales.(5) En el ETE se adquirieron imágenes tridimensionales del ventrículo derecho y la válvula tricúspide y se analizaron en un software específicamente desarrollado para el análisis tridimensional de estas estructuras.

Los parámetros analizados del anillo tricuspídeo (AT) fueron los siguientes: área, diámetro mínimo, diámetro máximo y perímetro total; tanto en diástole como en sístole. Los pacientes en los dos grupos con FA tuvieron mayores dimensiones en comparación con el grupo control; sin embargo, no hubo diferencia entre ellos (Ver figura 1). Adicionalmente, ambos grupos de pacientes con FA tuvieron dilatación de la aurícula derecha en comparación con el grupo control. El ventrículo derecho sólo fue significativamente más grande en pacientes con FA-EIC y la función evaluada mediante fracción de eyección tridimensional fue significativamente más baja en los grupos con FA en comparación con los controles, pero se mantuvo dentro de parámetros normales en los pacientes con FA-NE.

Figura 1. Comparación del área del anillo tricuspídeo entre los tres grupos.

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CONCLUSIONES

Estudios previos han demostrado el remodelado del anillo tricuspídeo, la aurícula derecha y el ventrículo derecho en pacientes con FA e insuficiencia tricuspídea funcional, en donde la insuficiencia valvular por sí misma contribuye a dilatación de cavidades derechas y por lo tanto a alteraciones en el anillo tricuspídeo.

El principal hallazgo de este estudio es la demostración del remodelado del anillo tricuspídeo en pacientes con FA sin insuficiencia tricuspídea grave; lo cual sugiere que la FA por sí misma induce cambios estructurales en el anillo tricuspídeo acompañados del remodelado de la aurícula derecha, independientemente de la dilatación y la función del ventrículo derecho y de la patología del lado izquierdo.

Nuestro estudio apoya la teoría que sugiere que la FA causa dilatación de las aurículas y remodelación de los anillos de las válvulas mitral y tricúspide, generando insuficiencia valvular funcional; perpetuando así el remodelado de las cavidades cardiacas.

Finalmente, los resultados presentados deben ser generador de hipótesis. Estudios previos han sugerido que la restauración del ritmo sinusal en pacientes con insuficiencia mitral atrial disminuye el grado de regurgitación mediante un remodelado reverso de la aurícula izquierda(6). Por lo tanto, se requiere de otros estudios para determinar si una estrategia de control del ritmo pudiera contribuir al remodelado reverso del lado derecho y evitar o disminuir la insuficiencia tricuspídea funcional y si esto impactará en el pronóstico de los pacientes.

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BIBLIOGRAFÍA

1.Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Jama. 2001;285(18):2370-5.

2.Ring L, Dutka DP, Wells FC, Fynn SP, Shapiro LM, Rana BS. Mechanisms of atrial mitral regurgitation: insights using 3D transoesophageal echo. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(5):500-8.

3.Utsunomiya H, Itabashi Y, Mihara H, Berdejo J, Kobayashi S, Siegel RJ, et al. Functional Tricuspid Regurgitation Caused by Chronic Atrial Fibrillation: A Real-Time 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Study. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(1).

4.Addetia K, Muraru D, Veronesi F, Jenei C, Cavalli G, Besser SA, et al. 3-Dimensional Echocardiographic Analysis of the Tricuspid Annulus Provides New Insights Into Tricuspid Valve Geometry and Dynamics. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(3):401-12.

5.Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14.

6.Gertz ZM, Raina A, Saghy L, Zado ES, Callans DJ, Marchlinski FE, et al. Evidence of atrial functional mitral regurgitation due to atrial fibrillation: reversal with arrhythmia control. J Am Coll Cardiol. 2011;58(14):1474-81.

 

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