Durante el último Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Roma, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) presentó la más actualizada guía de manejo de fibrilación auricular (FA) 2016. Esta guía trata de abarcar a todos los especialistas que forman parte del manejo integral de la FA, reflejando la importancia de un abordaje interdisciplinario. Tal es así, que fue realizada en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS),  cardiólogos de todas las sub-especialidades, neurólogos y enfermeros cardiovasculares.

A continuación se detallan los conceptos a recordar sobre esta nueva guía y que se distinguen de guías previas.

Detección de FA silente

Se estima que 1 de cada 4 accidentes cerebrovasculares (ACV) se deben a FA. A su vez, un número cada vez mayor de pacientes que presentan un ACV son diagnosticados con FA asintomática. Por lo tanto,  en esta guía se pone especial énfasis en la detección temprana de episodios  “silentes” de FA.  En este punto se recomienda lo siguiente:

1. El diagnóstico de FA se realiza mediante ECG (Clase 1, Nivel de Evidencia B).
2. Realizar deteccion de FA por ECG o pulso en >65 años (Clase I, Nivel de Evidencia B).
3. En pacientes con AIT o ACV isquémico se debe investigar FA mediante ECG seguido de Holter de al menos 72 hs (I Clase , Nivel de Evidencia B).
4. Interrogar regularmente los marcapasos/desfibriladores en busca episodios de alta frecuencia auricular (EAFAs). Pacientes con EAFAs deberían tener un ECG/Holter que confirme el diagnóstico de FA  antes de iniciar tratamiento para FA (Clase I, Nivel de Evidencia B).

Detección y manejo de factores de riesgo

Muchos factores de riesgo (HTN, obesidad, insuficiencia renal, etc.) y enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, etc.) incrementan el riesgo de desarrollar FA o que la misma sea recurrente a pesar de un tratamiento adecuado. Por lo tanto, la identificación y corrección de estos factores es de suma importancia para el manejo de los pacientes con FA.  Las principales recomendaciones a recordar de este apartado:

1. En pacientes obesos con FA, la reducción activa del peso (rango 10-15 kg) junto al manejo de otros factores de riesgo cardiovascular se asocia con menor recurrencia de FA y reducción de los síntomas, comparado con sólo sugerir la reducción de peso (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).
2. En todos los pacientes con FA se debería buscar signos clínicos de apnea obstructiva del sueño (Clase IIa, nivel de evidencia B). En pacientes con diagnóstico, se debe optimizar el tratamiento de la apnea obstructiva para reducir los episodios de FA y mejorar los resultados del tratamiento (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).
3. La presencia de insuficiencia renal afecta el pronóstico y manejo de los pacientes con FA. Sobre todo debido al creciente uso de nuevos anticoagulantes orales que requieren adaptar su dosis. Por lo tanto, se recomienda evaluar la función renal con creatinina sérica o aclaramiento de creatinina en todos los pacientes con FA (Clase I, Nivel de Evidencia A). Esta evaluación debería ser realizada al menos anualmente en pacientes recibiendo anticoagulantes orales (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).

Control del ritmo y frecuencia cardiaca

Este sección no muestra cambios significativos con respecto a las guías previas debido a la falta de estudios importantes  comparando las estrategias control del ritmo y control de la frecuencia cardiaca, o nuevas drogas antiarrítmicas.  El control de ritmo no brinda un beneficio significativo con respecto al control de la frecuencia, incluso en pacientes con disfunción ventricular. Tampoco reduce el riesgo de ACV o la necesidad de anticoagulación. Por lo tanto, el objetivo de una estrategia basada en control del ritmo es la mejoría de los síntomas. Algunos de los puntos mas importantes:

1. Una estrategia basada en el control del ritmo se recomienda solo para mejorar los síntomas (Clase 1, Nivel de Evidencia B).
2. Dronedarone, flecainida, propafenona, o sotalol son recomendados para prevenir episodios de FA en pacientes con función ventricular izquierda normal, en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda (Clase 1, Nivel de Evidencia A). Dronedarone es recomendada para la prevención de episodios de FA en pacientes con enfermedad coronaria estable, en ausencia de insuficiencia cardíaca (Clase I, Nivel de Evidencia B). Amiodarona es recomendada para prevenir episodios de FA sintomática en pacientes con insuficiencia cardiaca. (Clase I, Nivel de Evidencia B).
3. La ablación por catéter en FA paroxística sintomática esta recomendada para mejorar los síntomas en pacientes que presentan episodios sintomáticos recurrentes de FA estando bajo tratamiento antiarrítmico (ej., amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol) y en quienes prefieran una terapia adicional para el control del ritmo. Siempre y cuando sea realizada por un electrofisiólogo entrenado apropiadamente y en un centro experimentado.(Clase 1, Nivel de Evidencia A). Ablación por catéter o quirúrgica deberían ser consideradas para reducir los síntomas en pacientes con FA persistente refractarios a drogas antiarrítmicas,  teniendo en cuenta la elección del paciente, los riesgos y beneficios, apoyado por una equipo multidisciplinario (Clase IIa, Nivel de Evidencia C).

Prevención del primaria y secundaria del Stroke

La anticoagulación oral es uno de los componentes fundamental en el manejo de la FA. Aquí se detallan las recomendaciones más importantes en la prevención de un primer evento isquémico y se trata de dar respuesta al interrogante sobre el momento óptimo para reiniciar anticoagulación luego de haber presentado un ACV. Finalmente se describen recomendaciones sobre la prevención tromboembólica en pacientes sometidos a angioplastia coronaria y oclusión o exclusión de la orejuela auricular izquierda

1. La anticoagulación oral debería ser considerada en pacientes con CHA₂DS₂-VASc score de 1 en hombres y 2 en mujeres (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).
2. Aquellos pacientes que inician tratamiento anticoagulante y que son elegibles para algún nuevo anticoagulante oral (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban), se recomienda el uso de nuevos anticoagulantes (NACOs) por sobre la warfarina. (Clase 1, Nivel de Evidencia A).
3. Los NACOs no están recomendados en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas (Clase III, Nivel de Evidencia B) o estenosis mitral moderada-severa (Clase III, Nivel de Evidencia C). Así mismo, deberían evitarse en mujeres embarazadas o planeando un embarazo (Clase III, Nivel de Evidencia C).
4. Las escalas que evalúen el riesgo de sangrado deberían ser usados en pacientes con FA para identificar factores de riesgo de sangrado mayor que pueden ser modificables (Clase IIa, nivel de evidencia B), y no para contraindicar la anticoagulación oral.
5. En pacientes con alto riesgo de ACV que son sometidos oclusión o exclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda, se recomienda continuar con anticoagulación oral (Clase I, Nivel de Evidencia B). Así también, los pacientes con alto riesgo de ACV que tuvieron una ablación exitosa, por catéter o quirúrgica, deberían continuar anticoagulados indefinidamente. (Clase IIa, Nivel de Evidencia C)
6. En pacientes con FA, no se recomienda iniciar anticoagulación (heparina o heparina de bajo peso molecular)inmediatamente después de sufrir un ACV isquémico (Clase III, Nivel de Evidencia A). En aquellos pacientes que, estando anticoagulados, tuvieron un ACV isquémico moderado a severo, se debería interrumpir la anticoagulación por 3-12 días basado en un enfoque multidisciplinario del ACV agudo y riesgo de sangrado (Clase IIa, Nivel de Evidencia C). En dichos pacientes, se debería considerar aspirina para prevención secundaria de ACV hasta que la anticoagulación oral sea reiniciada (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). Luego de un AIT o ACV, no se recomienda el uso combinado de aspirina y anticoagulación oral (Clase III, Nivel de Evidencia C).
7. Aquellos pacientes con FA y alto riesgo de ACV que requirieron el implante de un stent por enfermedad coronaria aguda, deberían continuar con triple esquema (aspirina, clopidogrel y anticoagulación oral) por 1-6 meses, según el riesgo de hemorragia del paciente (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). A continuación, se resume el tratamiento antitrombótico en pacientes con síndrome coronario agudo y angioplastia coronaria con stent recomendado por la SEC:

Estos son sólo los puntos que consideramos más importantes de esta nueva guía sobre el manejo de los pacientes con fibrilación auricular. Esperamos que haya sido de utilidad y adjuntamos el link del documento completo para su revisión detallada.

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