Nueva Guía de Hipertensión 2017

Nueva Guía de Hipertensión 2017

El siguiente comentario es una opnión del experto que no necesariamente refleja la posición de la Sociedad Interamericana de Cardiología – Juan D. Humphreys (Declaro no tener ningún conflicto de intereses.) “Good for the goose, but not always for the gander”. (“Bueno para el ganso, pero no siempre para la gansa”) Este dicho popular nos advierte que

El siguiente comentario es una opnión del experto que no necesariamente refleja la posición de la Sociedad Interamericana de Cardiología – Juan D. Humphreys (Declaro no tener ningún conflicto de intereses.)

“Good for the goose, but not always for the gander”.

(“Bueno para el ganso, pero no siempre para la gansa”)

Este dicho popular nos advierte que lo que puede ser bueno para algunas personas, puede no serlo para otras. Alguien podría decir que esto es evidente para cualquiera con un poco de sentido común. Sin embargo, muchas veces en la práctica diaria, el sentido común no suele ser lo común. En esta era de la globalización y de la medicina basada en la evidencia, debemos comprender que lo que considerábamos verdades incuestionables en el pasado, tal vez no lo sean.  Hagamos memoria, los parámetros que hasta hoy aceptábamos para los niveles de presión arterial no están respaldados por evidencias incontrovertibles. Los mas memoriosos recordarán que hace muchos años atrás enseñábamos que el umbral máximo normal de presión sistólica debía ser igual a colocar un número uno delante de la edad y para la presión diastólica había que sumarle diez a la mitad de la presión sistólica. Esto bien podría llamarse medicina basada en la ocurrencia. Transcurrió medio siglo y en 2014 el JNC-8 (1) nos dijo: Hay fuerte evidencia para avalar el tratamiento de personas hipertensas de 60 o más años de edad para alcanzar una meta de presión arterial menor a 150/90 mmHg y a personas de 30 a 59 años de edad para lograr una meta de presión diastólica de menos de 90 mmHg; la evidencia es insuficiente en personas hipertensas menores de 60 años para establecer una meta de presión sistólica, o una meta de presión diastólica en aquellos menores de 30 años, por lo cual el panel recomienda una presión arterial de menos de 140/90 mmHg para estos grupos basada en opinión de expertos.  O sea que después de más de 50 años, todavía no teníamos bien en claro donde estábamos parados y sin demasiadas evidencias llegamos a “creer” en un número de presión arterial como umbral arriba del cual debíamos diagnosticar hipertensión.

Las nuevas Guías 2017 del ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/Apta/ASH/ASPC/NMA/PCNA de Hipertensión (2-3) han fijado nuevos parámetros que sacuden nuestras creencias anteriores. Las nuevas evidencias, en especial los hallazgos del estudio SPRINT (4) no son absolutamente contundentes, pero han obligado a reflexionar. Si bien aun no sabemos con exactitud absoluta cuales debieran ser los valores biológicos “normales”, las evidencias existentes nos acercan a conocer los valores “deseables” y por extensión es probable que ambos valores sean lo mismo. Al bajar los umbrales y las metas de tratamiento farmacológico de la presión arterial, claramente se aumenta el número de personas que debemos considerar hipertensas en la población general que requieren tratamiento.  Aplicando las guías anteriores menos exigentes, ya sabíamos que la mayor parte de los hipertensos del mundo o ignoraban su condición o no alcanzaban las metas de tratamiento, poniendo de manifiesto que los sistemas de salud no lograban hacer lo que predicaban. Más allá de discutir los niveles de los umbrales y las metas de presión arterial, estas nuevas Guías vuelven a remarcar la necesidad que si los médicos queremos salvar más vidas, debemos hacer mejor nuestro trabajo.

NUEVOS UMBRALES DE PRESION ARTERIAL Y METAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Condicion(es) clínicas Umbral de PA en mm Hg Meta de PA en mm Hg
General
ECV clínica o riesgo de EASCV a 10 años ≥10% ≥130/80 <130/80
Sin ECV y riesgo de EASCV a 10 años <10% ≥140/90 <130/80
Personas mayores (≥65 años, ambulatorios, que viven en la comunidad, no institucionalizados) ≥130 (PAS) <130 (PAS)
Comorbilidades específicas
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80
Enfermedad renal crónica ≥130/80 <130/80
Enfermedad renal crónica post trasplante renal ≥130/80 <130/80
Insuficiencia cardíaca ≥130/80 <130/80
Cardiopatía isquémica estable ≥130/80 <130/80
Prevención secundaria de stroke ≥140/90 <130/80
Prevención secundaria de stroke lacunar ≥130/80 <130/80
Enfermedad vascular periférica ≥130/80 <130/80

PA: presión arterial.  PAS: presión arterial sistólica.  ECV: Enfermedad cardiovascular.  EASCV: enfermedad aterosclerótica cardiovascular

Puede verse que no hay un “talle único” que les quede bien a todas las personas. Queda claramente objetivado que los umbrales pueden variar según el riesgo y/o las comorbilidades, sin embargo las metas de tratamiento son uniformes. Habrá personas que presenten efectos adversos con tratamientos más intensivos en el intento de lograr las nuevas metas, pero las evidencias muestran que muchos más pacientes podrían obtener mayores beneficios.  Es recomendable la lectura cuidadosa de estas nuevas Guías (2-3) y que se intente ponerlas en práctica.  Emanan de un grupo muy prestigioso de expertos y ahora llegó el momento para probarlas.  Como su nombre lo indica las guías son un conjunto de medidas para orientarnos en el manejo de las patologías, pero no reemplazan el juicio clínico, ni el sentido común.

La pelota ya está en la cancha, el árbitro y los jugadores están listos: ha llegado el momento de iniciar el juego.  El público deberá aguardar que termine el partido para conocer el resultado final.    

 – Ver link AQUI

BIBLIOGRAFIA

1.James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

  1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017. In press.
  2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017; In press
  3. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16.

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