Guía de síncope ESC 2018

Guía de síncope ESC 2018

Las nuevas guías de síncope de la Sociedad Europea de Cardiología incluyen aspectos novedosos tanto en las recomendaciones de diagnóstico como en las terapéuticas que reflejan lo aprendido en los últimos nueve años. 1,2 Se trata de un documento multidisciplinario (neurología, cardiología, medicina interna, urgencias, enfermería, psiquiatría etc) que desde su origen enfatiza la importancia

Las nuevas guías de síncope de la Sociedad Europea de Cardiología incluyen aspectos novedosos tanto en las recomendaciones de diagnóstico como en las terapéuticas que reflejan lo aprendido en los últimos nueve años. 1,2

Se trata de un documento multidisciplinario (neurología, cardiología, medicina interna, urgencias, enfermería, psiquiatría etc) que desde su origen enfatiza la importancia de ese tipo de aproximación al enfermo con síncope. En algunos sitios se ha avanzado de manera importante en la implantación de “Unidades de síncope”, dónde queda patente que muchos de estos pacientes necesitan de la intervención de múltiples tipos de especialistas para obtener un diagnóstico adecuado y una terapia efectiva.

Al inicio del documento, se muestran algunos cambios relevantes como el hecho de eliminar las contraindicaciones para el masaje del seno carotídeo, eliminar la necesidad de aclarar que la prueba de inclinación no es útil para evaluar el tratamiento, ni que el monitoreo electrocardiográfico es útil en lipotimas (“presíncope”) con arritmias asintomáticas. También se ha retirado la recomendación de la prueba de adenosina.  Se han cambiado de categoría algunas recomendaciones, por ejemplo el uso de marcapasos cuando hay tiempo de recuperación sinusal prolongado pasa de clase I a IIA, pero un intervalo His-Ventrículo mayor de 70 ms pasa de IIA a clase I.

Uno de los temas llamativos es la estratificación de riesgo de los pacientes. En ese contexto, se han hecho una serie de recomendaciones orientadas a restringir la hospitalización de los enfermos a aquellos que verdaderamente sean de alto riesgo y diagnosticar y tratar como ambulatorios, en urgencias o en la unidad de síncope a aquellos que no los cumplan. Esos criterios son anormalidades clínicas que sugieran un origen isquémico del síncope, el síncope durante el ejercicio o en posición supina, palpitaciones de inicio brusco que inducen síncope rápidamente, historia de enfermedad cardiaca estructural, así como hallazgos en la exploración física (hipotensión y bradicardia persistentes sin explicación, hemorragias gastro-intestinales, soplos cardiacos) y finalmente, cambios electrocardiográficos que sugieran enfermedad estructural o eléctrica primaria.

El diagnóstico de los eventos sincopales debe ser clínico y apoyarse en varias pruebas que se determinarán de acuerdo a la evaluación clínica, pero llama la atención que la prueba de inclinación (PI) pasa a ser una indicación clase IIA en la evaluación diagnóstica del síncope reflejo. También se menciona como clase IIA que se puede considerar el diagnóstico de síncope reflejo, hipotensión ortostática, síndrome de taquicardia ortostática postural o pseudo-sincope psicogénico si la prueba reproduce los síntomas y algún patrón hemodinámico de esas circunstancias. Uno de los autores considera que la PI puede ayudar para evaluar la susceptibilidad individual para la hipotensión más que para hacer diagnóstico preciso. 3

En la PI se incluye la recomendación de hacer una grabación de video del estudio, pero en particular, del episodio sincopal reproducido. Esto tiene como finalidad no sólo la documentación, sino poder hacer un análisis preciso del tipo de movimientos, cantidad y duración de los mismos. Hay ocasiones en que es complejo diferenciar entre crisis convulsivas y síncope con movimientos anormales (Crisis de Stokes Adams). Un análisis de los movimientos registrados puede ayudar a diferenciar entre unas y otras.

Otro de los temas que se enfatiza, es la ampliación de las indicaciones para las grabadoras de asa implantables. En el contexto del síncope esporádico, sin una causa evidente, su utilidad se ha venido reforzando, y lejos de ser una opción para unos pocos pacientes seleccionados, se sugiere ampliar su uso porque de acuerdo a un meta-análisis, la probabilidad de obtener un diagnóstico aumenta 3.7 veces cuando se la compara con una estrategia convencional, lo que además le da una mayor costo-efectividad, que en muchos de nuestros países sigue siendo un tema delicado.

El estudio electrofisiológico cobra relevancia en los pacientes con cardiopatía estructural, en quienes se debe tratar la arritmia documentada de acuerdo a las guías pertinentes.

El uso de marcapasos siempre es un tema controvertido, pero las guías sugieren que el síncope causado por bradicardia en ausencia de hipotensión tiene una alta tasa de respuesta positiva, mientras que los síncopes en los que se sospecha bradicardia pero además hay un mecanismo hipotensivo asociado, el marcapasos tiene una escasa utilidad.

Los únicos fármacos con cierta utilidad demostrada en síncope vasovagal son fludrocortisona y midodrine, con una recomencación clase IIB, igual que los ejercicios de inclinación, mientras que las maniobras de contrapresión quedan como indicación IIA. En algunos pacientes puede emplearse teofilina (fenotipo de Adenosina baja) o sibutramina (norepinefrina baja). La ablación de los plexos vagales se considera, pero dado que no hay estudios aleatorizados, no se hace ninguna recomendación.

Estas nuevas guías dejan claro que se ha avanzado en el conocimiento y la comprensión del síncope, abordándolo como un síntoma complejo, que requiere de muchas competencias. Las guías dejan atrás una serie de ideas ya rebasadas, y enfatizan la utilidad de nuevas tecnologías y herramientas visuales para hacer mejores diagnósticos y por lo tanto, abren el camino para mejores opciones terapéuticas. Finalmente, ofrecen mayor claridad en la toma de decisiones terapéuticas con algoritmos sencillos y una ingente cantidad de material adicional en línea que permite obtener un panorama muy completo de lo que se ha aprendido en los últimos años. Sin duda es un documento que debemos conocer y empezar a aplicar en la práctica justamente por su espíritu pragmático y su claridad.

Referencias

1.- The task force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;00:1-69.

2.- The task force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (Version 2009). Eur Heart J 2009;00:1-41.

3.- https://www.youtube.com/watch?v=S7nskTlMNvA

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