La enfermedad cardiovascular se presenta en el 1-4% de los embarazos. La incidencia de embarazos en mujeres con enfermedad cardíaca ha aumentando, debido al incremento de mujeres con enfermedad cardíaca congénita que alcanzan la edad reproductiva y el aumento de la edad materna y factores de riesgo como hipertensión, diabetes y  obesidad entre otros.  Aunque la mayoría de las condiciones cardíacas son bien toleradas, existen algunas condiciones que tienen  morbilidad y mortalidad materna y fetal significativas. ⁽¹⁾

En el registro mundial prospectivo  de mujeres con Embarazo y Enfermedad Cardíaca ROPAC (The Registry of Pregnancy And Cardiac Disease), en países desarrollados la enfermedad cardíaca congénita  fue el diagnóstico más prevalente ( 70%) y los países emergentes la enfermedad valvular fue más común (55%). ⁽²⁾

El  manejo de  estas pacientes debe ser multidisciplinario.   Las pacientes de alto riesgo deben recibir manejo en centros especializados y los procedimientos ser llevados a cabo por personal  con experiencia  en estas pacientes.⁽³⁾

FISIOLOGIA CARDIACA NORMAL DEL EMBARAZO

El volumen sanguíneo incrementa durante el embarazo, iniciando desde la sexta semana de gestación y aumentando rápidamente hasta la mitad del embarazo, cuando el incremento continúa pero a menor velocidad, con un incremento promedio del 50%.  La frecuencia cardíaca incrementa durante el tercer trimestre 10-15 latidos por minuto. El gasto cardíaco aumenta promedio  50%. La presión arterial sistólica disminuye al inicio de la gestación y la presión arterial diastólica es 10 mmHg por debajo de la basal en el segundo trimestre.  En el tercer trimestre la presión arterial diastólica aumenta gradualmente hasta alcanzar valores de las pacientes no embarazadas.^(1,3)

Durante  el trabajo de parto y parto el consumo de oxígeno aumenta tres veces y la presión arterial sistólica y diastólica aumentan  durante las contracciones, además ocurre un incremento adicional del gasto cardiaco del 20%.  En el post parto ocurre un incremento en el retorno venoso debido a la mejoría de la compresión de la vena cava y al traslado de sangre del útero a la circulación sistémica. Este cambio en el volumen sanguíneo ocurre a pesar de las pérdidas sanguíneas del parto y pueden ocasionar un incremento en la presión de llenado del ventrículo izquierdo, volumen latido y gasto cardíaco. Estos cambios mejoran en los primeros 3 días post parto, y  retornan a los niveles basales entre las 12 y 24 semanas luego del parto^{. (1,3)}

Adicionalmente durante la gestación incrementan los factores de coagulación, fibrinógeno,  adherencia plaquetaria y reduce la fibrinólisis, lo cual aumenta la hipercoagulabilidad.  También se encuentra alterado el metabolismo de la glucosa y colesterol, la perfusión renal está aumentada, incrementa el metabolismo hepático, por lo tanto debe vigilarse las dosis de los fármacos y ser ajustadas^{. (3)}

EVALUACIÓN DEL RIESGO MATERNO

Todas las mujeres con enfermedad cardíaca  requieren evaluación antes del embarazo,  la cual debe incluir  información del riesgo de la gestación.  Algunas mujeres requieren  optimización del estado cardíaco antes del embarazo y las medicaciones que son teratogénicas  deben cambiarse por  medicaciones seguras  cuando sea necesario.  Las mujeres que deciden no embarazarse deben recibir información sobre anticoncepción segura. ⁽¹⁾

La evaluación del riesgo incluye historia clínica completa, examen físico, electrocardiograma y ecocardiografía  transtorácica.  La  Resonancia cardíaca y Tomografía deben ser revisadas e incorporadas en la evaluación del riesgo en mujeres con aortopatías y lesiones congénitas complejas.  Las pruebas de estrés con ejercicio para medir la capacidad funcional y respuesta  de la presión arterial al ejercicio son útiles en  mujeres con lesiones valvulares como estenosis aórtica.  Los test cardiopulmonares con medición de saturación de oxígeno, capacidad funcional y pico de VO2  son útiles en pacientes con cardiopatía  congénita compleja.  La medición de  péptido natriurético tipo B basal y seriado son útiles en pacientes con riesgo de falla cardíaca.  En casos específicos de pacientes con arritmias pueden requerir monitoreo Holter, prueba de ejercicio y estudio electrofisiológico. Las  mujeres con enfermedades congénitas, deben recibir información sobre riesgo de transmisión al hijo^{. (1)}

Los efectos de la radiación dependen de la dosis y edad gestacional a la cual ocurren.  De ser posible los procedimientos deben   realizarse  luego de la 12 semana que es el período con mayor organogénesis.  No existe evidencia de incremento del riesgo con  dosis de radiación menores  50 mGy.  Alguna evidencia sugiere que el riesgo de malformaciones aumenta a dosis > 100 mGy.  Solo debe realizarse un procedimiento diagnóstico o terapéutico que emplee radiación  cuando es indispensable para el bienestar de la paciente y se debe  proteger el útero grávido

de  la radiación directa y acortar el tiempo de fluoroscopia  para minimizar la exposición a  radiación. ⁽³⁾  En la Tabla N.1 se presentan las   Dosis maternas y fetales de radiación estimadas para varios procedimientos. ⁽³⁾

TABLA 1.  DOSIS MATERNAS Y FETALES DE RADIACIÓN ESTIMADAS PARA VARIOS PROCEDIMIENTOS.

PROCEDIMIENTO	EXPOSICION FETAL  (mGy)	EXPOSICIÓN MATERNA  (mGy)
Radiografía Torácica (PA y lateral)	< 0.01	0.1
Tomografía Torácica	0.3	7
Angiografía Coronaria	1.5	7
Intervención coronaria percutánea o ablación por catéter de radiofrecuencia	3	15

 

Tabla modificada, de las Guías Europeas de manejo de la Enfermedad cardiovascular durante el embarazo ( Referencia 3).  PA= Posterolateral  mGy=miligray

Los predictores de riesgo generales para todas las mujeres con enfermedad cardíaca  incluyen la historia cardiovascular, clase funcional  y función ventricular.  El primer  puntaje de riesgo fue desarrollado  por los  investigadores  del Grupo CARPREG (Cardiac Disease In Pregnancy) e identificaron cuatro  predictores de complicaciones maternas: Eventos cardíacos previos (Falla cardíaca, ataque isquémico transitorio, Enfermedad cerebrovascular antes del embarazo  ó arritmia), Clase funcional Nueve York (CFNY)  > II  ó cianosis, Obstrucción del corazón izquierdo ( Área valvular aórtica < 1.5 cm²,  área valvular mitral < 2.0 cm², gradiente pico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo > 30 mmHg en ecocardiografía.) y disfunción miocárdica (Fracción de expulsión menor del 40%).  Las  pacientes sin ningún factor de riesgo, uno o más de un factor de riesgo tienen una frecuencia de eventos cardíacos durante la gestación de 5, 27y 75% respectivamente. ⁽⁴⁾

El grupo BACH ( Boston Adult Congenital Heart), estudiaron predictores en pacientes con enfermedad congénita y además de los factores del Grupo CARPREG, identificaron la historia de tabaquismo, reducción de la función ventricular subpulmonar y/o insuficiencia pulmonar severa como predictores^{. (5)}

El consenso Europeo de Manejo de Enfermedades cardiovasculares durante el embarazo,  recomienda que el riesgo materno sea evaluado según  la clasificación modificada de riesgo de la Organización Mundial de la Salud (WHO). Actualmente esta clasificación es ampliamente utilizada.  Los principios de esta clasificación son:

Clase I  WHO: El riesgo es muy bajo y el seguimiento por cardiología durante la gestación puede ser una o dos visitas.  Entre estas condiciones se encuentran: Estenosis pulmonar, ductus arterioso persistente y prolapso mitral leves, lesiones simples exitosamente corregidas ( defecto atrial o ventricular, ductus persistente, drenaje venoso anómalo) , latidos atriales o ventriculares ectópicos, aislados^.(3)

Clase II WHO: Riesgo  moderado, donde se recomienda seguimiento cada trimestre.  Incluye:

Defecto septal o  atrial no reparado,  Tetralogía de Fallot corregida y la mayoría de arritmias.

Clase WHO Clase II-III: Compromiso ventricular leve, cardiomiopatía hipertrófica, enfermedad valvular nativa no considerada clase I ó IV,  Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica,  Aorta < 45 mm en enfermedad aortica asociada con aorta bicúspide, coartación aórtica corregida^{.  (3)}

Clase III WHO: Riesgo alto de complicaciones, se recomienda seguimiento por cardiología y obstetricia una o dos veces al mes.  Se consideran:  Prótesis  valvulares mecánicas, ventrículo derecho sistémico, circulación de Fontan, enfermedad cardíaca cianótica no reparada, enfermedad cardíaca compleja no reparada, dilatación aórtica (40-45 mm) en Síndrome de Marfan, dilatación aórtica (45-50 mm) en enfermedad aórtica asociada con aorta bicúspide.⁽³⁾

Clase  IV  WHO: Pacientes que tienen contraindicado el embarazo, pero si están embarazadas y  deciden continuar con la gestación necesitan evaluación una o dos veces al mes.  Hipertensión arterial pulmonar de cualquier causa, disfunción ventricular izquierda severa ( fracción de expulsión  < 30%, clase funcional III-IV), cardiomiopatía periparto con cualquier compromiso residual de la función ventricular, estenosis mitral severa, estenosis aórtica severa sintomática, Síndrome de Marfan  con aorta dilatada ( > 45 mm), Dilatación aórtica (> 50 mm) en enfermedad aortica asociada con aorta bicúspide,  coartación aórtica nativa. ⁽³⁾

ENFERMEDAD VALVULAR NATIVA

La mayoría de pacientes con enfermedad valvular toleran bien la gestación y parto, sin embargo, existen algunas lesiones de alto riesgo materno como la estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática y lesiones valvulares asociadas a disfunción ventricular o hipertensión pulmonar en las cuales no se recomienda la gestación y siempre que sea posible se recomienda la corrección antes del embarazo. (1)

La ecocardiografía es la herramienta fundamental en el manejo y seguimiento de estas pacientes.   Todas las pacientes con sospecha de estenosis o insuficiencia deben tener evaluación clínica y ecocardiográfica antes del embarazo (Indicación Clase I, nivel de evidencia C). ⁽⁶⁾

Todas las pacientes embarazadas con estenosis valvular severa deben ser monitorizadas en un centro de tercer nivel con un equipo multidisciplinario con experiencia en pacientes embarazadas de alto riesgo (Indicación Clase I, nivel de evidencia C). ⁽⁶⁾

En general los controles deben realizarse cada mes en pacientes con enfermedad leve y cada dos semanas en pacientes con enfermedad moderada y severa hasta la semana 28-30 de gestación y luego semanalmente hasta el parto. ^(7,8) El reposo en cama y la terapia médica deben establecerse si ocurre descompensación durante el embarazo.  La valvuloplastia mitral percutánea es el tratamiento preferido para lesiones estenóticas en pacientes con síntomas refractarios, idealmente luego del primer trimestre para evitar la exposición a radiación durante la organogénesis, con adecuada protección y en manos de operadores expertos.  ^(6,7,8)  La cirugía cardíaca solo debe considerarse cuando las anteriores medidas han fallado, debido a riesgo de mortalidad fetal del 20-30%. ^(6,7,8)

Las mujeres con enfermedad valvular que permanecen estables durante la gestación, el nacimiento al momento del término es ideal.  Se recomienda inducción planeada  en mujeres con estenosis severas, con monitoreo telemétrico de las arritmias e inserción de línea arterial.  Se recomienda monitoreo hemodinámico no invasivo durante el trabajo de parto y parto, y por 12 a 24 horas post-parto.  El parto vaginal con asistencia de  la segunda etapa, con adecuado manejo del dolor es la forma de parto preferida en pacientes con enfermedad valvular.  Algunos expertos recomiendan parto por cesárea en estenosis aórtica severa.  No se recomienda profilaxis antibiótica en pacientes con enfermedad valvular nativa. ^{(1, 6,7,8)} 

ESTENOSIS MITRAL

Es la lesión valvular más común durante el embarazo y es debida en la mayoría de casos a enfermedad reumática. La incidencia de complicaciones maternas está relacionada con la severidad de la estenosis, y puede presentarse reducción clase funcional,  arritmias auriculares y edema pulmonar, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda el seguimiento estrecho de las pacientes con estenosis mitral severa, aún si están asintomáticas antes del embarazo y primer trimestre de la gestación.^(1,6,7,8)

Se recomienda intervención de la válvula en pacientes con estenosis mitral severa sintomáticas  antes del embarazo (Indicación Clase I, nivel de evidencia C), igualmente  valvulotomía mitral percutánea en pacientes asintomáticas con estenosis severa y anatomía favorable antes del embarazo ( Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C).⁽⁶⁾

Cuando aparecen síntomas o hipertensión pulmonar mayor de 50 mmHg, se debe restringir la actividad e iniciar el uso de bloqueadores β1 selectivos (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C) . Si persisten los síntomas se  puede emplear diuréticos.  Se recomienda anticoagulación terapéutica en caso de  fibrilación auricular paroxística o permanente, trombos en la  aurícula izquierda o embolia previa. También se debe considerar anticoagulación  en mujeres con estenosis moderada o severa con contraste espontáneo en la aurícula izquierda, aurícula izquierda grande (≥ 40 ml/m²), gasto cardíaco bajo o síntomas de falla, porque  tienen un riesgo tromboembólico muy alto. ^(1,6,7,8)

La comisurotomía mitral percutánea se realiza idealmente luego de la 20 semana de gestación y solo se debe considerar para mujeres con estenosis mitral  severa en NYHA III-IV a pesar de un tratamiento médico óptimo, en  ausencia de contraindicaciones y si las características de la válvula  son las adecuadas ( Indicación Clase IIa, nivel de evidencia B).  Este procedimiento debe realizarse en centros con experiencia y bajo guía ecocardiográfica.  Es indispensable una adecuada protección pélvica, abdominal y disminuir al máximo el tiempo de fluoroscopia para evitar la radiación del feto. ^(1,6,7,8)

INSUFICIENCIA MITRAL

El prolapso valvular mitral, enfermedad mitral reumática y enfermedad cardíaca congénita son las  principales causas de insuficiencia mitral en mujeres embarazadas.  El riesgo cardiovascular materno depende de la severidad de la insuficiencia, los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. Es necesario realizar un seguimiento cada trimestre en caso de insuficiencia leve/moderada y más frecuente en insuficiencia severa. ^(1,6,7,8)

La disminución  de la resistencia periférica y la presión arterial durante la gestación  son la razón para que mujeres asintomáticas con insuficiencias aún severas con función ventricular conservada toleren bien durante la gestación.  Sin embargo el incremento del volumen plasmático y gasto cardíaco pueden llevar a  falla cardíaca y arritmias en mujeres con insuficiencia severa y dilatación o disfunción ventricular.  ⁽¹⁾

En caso  la insuficiencia mitral  severa asintomática, se recomienda realizar prueba de ejercicio antes del embarazo. Se recomienda el reparo o reemplazo valvular en mujeres con insuficiencia  mitral  severa sintomáticas antes de la gestación.^(6,7,8) 

Se puede dar tratamiento médico  para los síntomas de sobrecarga de líquidos.  Los inhibidores de la enzima convertidora  y antagonistas del receptor de la angiotensina, están contraindicados durante la gestación.  La cirugía cardíaca solo debe considerarse en casos de insuficiencia valvular mitral severa con síntomas NYHA  IV refractarios al manejo médico.  Si el feto está maduro, el parto se debe realizar antes de cirugía cardiaca. ^(6,7,8)

En la mayoría de casos se prefiere el parto vaginal. En las pacientes sintomáticas se recomienda  anestesia epidural y facilitación de la segunda etapa del parto. ^(7,8)

ESTENOSIS AÓRTICA

La causa más común de estenosis aórtica en la mujer embarazada es la enfermedad valvular aórtica congénita (aorta bicúspide).  La aorta bicúspide puede asociarse a dilatación de la raíz aórtica y coartación aórtica. ^(1,6,7,8) Se recomienda intervención de la válvula en las  pacientes con estenosis severa sintomática antes del embarazo ( Indicación Clase I, nivel de evidencia C). La intervención también se considera razonable en pacientes asintomáticas  con estenosis severa antes del embarazo (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C).  También se considera  intervención independiente de los síntomas en  pacientes con aorta ascendente > 50 mm. ⁽⁶⁾

La prueba de ejercicio se recomienda para pacientes con estenosis severa asintomáticas antes del embarazo, para confirmar los síntomas, valorar la tolerancia al ejercicio, la respuesta de la presión arterial, arritmias y la necesidad de intervención (cirugía de cambio valvular o dilatación con balón  percutánea)  antes del embarazo (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C). ⁽⁶⁾

El incremento del gasto cardíaco puede ser mal tolerado en presencia de una obstrucción  fija.  En pacientes con estenosis leve o moderada asintomática el embarazo es bien tolerado.   Las complicaciones obstétricas aumentan en pacientes con estenosis severa. En el caso de la Estenosis severa, se recomienda realizar evaluaciones cardiacas mensuales o bimensuales que incluyan ecocardiografía.^(1,7,8)

En las pacientes embarazadas con síntomas se indica tratamiento médico y limitación de la  actividad física. Si se presentan síntomas congestivos pueden emplearse diuréticos de asa. Se puede  considerar un betabloqueador para el control de la respuesta ventricular si se presenta  fibrilación auricular. ^(7,8)

Se considera razonable realizar intervención de la válvula aórtica en pacientes embarazadas con estenosis severa si hay deterioro hemodinámico o  NYHA  III-IV (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia B), se puede realizar valvuloplastia percutánea en las válvulas no calcificadas con insuficiencia leve. Si esto no es posible y las pacientes tienen síntomas con peligro para la vida, se debe considerar el reemplazo de la válvula después del parto precoz por cesárea.^(1,6,7,8)

INSUFICIENCIA AÓRTICA

La insuficiencia aórtica en mujeres jóvenes puede ser debida a aorta bicúspide, enfermedad reumática, endocarditis o dilatación del anillo. La insuficiencia aórtica sin disfunción ventricular es bien tolerada durante la gestación.  El incremento en el volumen plasmático puede llevar a complicaciones en mujeres con insuficiencia severa y disfunción ventricular. El riesgo cardiovascular materno depende de la severidad de la insuficiencia, los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. Es necesario realizar un seguimiento cada trimestre en caso de insuficiencia leve/moderada y más frecuente en insuficiencia severa. Se puede dar tratamiento médico  para los síntomas de sobrecarga de líquidos.  Los inhibidores de la enzima convertidora  y antagonistas del receptor de la angiotensina, están contraindicados durante la gestación. ^(1,6,7,8)

 INSUFICIENCIA PULMONAR

Puede ser ocasionada por  enfermedad cardiaca congénita y más a menudo como secuela de un procedimiento previo como corrección de Tetralogía de Fallot; estas pacientes tienen mayor riesgo de arritmias. La insuficiencia pulmonar es bien tolerada si la paciente es asintomática y tiene función y dimensiones normales del ventrículo derecho.^(1,7,8)

ESTENOSIS PULMONAR

La estenosis pulmonar aislada durante la gestación es debida a obstrucción congénita de la válvula. La estenosis pulmonar aislada, incluso cuando es  severa es bien tolerada.  La valvulotomía  con balón se recomienda en pacientes no embarazadas asintomáticas  con válvula pulmonar en domo con gradiente pico  doppler  mayor de 60 mm Hg en reposo o cuando la paciente es sintomática con válvula pulmonar en domo y gradiente pico mayor de 50 mmHg.^(6,7,8)

ENFERMEDADES DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE

Las enfermedades de la válvula tricúspide pueden ser congénitas (anomalía de Ebstein y atresia tricuspídea) o adquiridas (enfermedad reumática, endocarditis, enfermedad mixomatosa y carcinoide). La insuficiencia tricuspídea aislada no ocasiona problemas significativos durante la gestación.  La estenosis tricuspídea es rara durante la gestación, aunque se han reportados casos exitosos de valvuloplastia percutánea con balón.^(3,7,8)

En la tabla N. 2 se resumen las recomendaciones de mujeres embarazadas con enfermedad valvular.

TABLA  N. 2 RECOMENDACIÓN ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO

No se recomienda la gestación:  Enfermedad  mitral y aórtica severa. Prótesis mecánicas sino es posible anticoagulación efectiva.

Manejo  durante el embarazo:  Seguimiento estrecho Manejo médico de falla cardíaca y arritmias. Valvuloplastia  con balón o cirugía en casos refractarios

Parto Vaginal preferido Cesárea en inestabilidad materna o fetal. Parto temprano en deterioro clínico o hemodinámico. Considerar monitoreo hemodinámico durante trabajo parto y Parto.

Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13

 

PRÓTESIS VALVULARES

Las prótesis biológicas pueden presentar degeneración acelerada como consecuencia de la gestación^{. (9)} El manejo de pacientes con prótesis biológicas es similar al de mujeres con enfermedad valvular nativa. ^(6,7,8) 

La presencia de prótesis mecánicas  se asocia a  resultados maternos y fetales  desfavorables. ⁽¹⁾

Todas las pacientes con prótesis valvulares deben tener evaluación clínica y ecocardiográfica antes de la gestación (Indicación Clase I, nivel de evidencia C),  y ser evaluadas por cardiólogo con experiencia en este grupo de pacientes para determinar el riesgo de la gestación, discutir los riesgos potenciales y orientar la anticoagulación (Indicación clase I, nivel de evidencia C). ⁽⁶⁾ Si durante el embarazo la paciente presenta síntomas debe repetirse el estudio ecocardiográfico transtorácico (Indicación clase I, nivel de evidencia C). Si se demuestra en la  obstrucción valvular o la paciente tuvo un episodio embólico previo amerita realizar una ecocardiografía transesofágica  (Indicación clase I, nivel de evidencia C).⁽⁶⁾

En todas las mujeres embarazadas con prótesis mecánicas se recomienda anticoagulación con monitoreo de laboratorio frecuente (Indicación clase I, nivel de evidencia C). ⁽⁶⁾

La warfarina es el régimen de anticoagulación más efectivo durante el embarazo en pacientes con prótesis mecánicas.    Su uso durante las 6 a 12 semanas de gestación se asociada a complicaciones fetales como embriopatía y pérdidas fetales.   El anticoagulante óptimo durante el primer trimestre  en pacientes con prótesis mecánicas es controversial.  El uso de warfarina durante el primer  trimestre a dosis menor de 5 mg tiene un riesgo de embriopatía bajo (menor del 3%).  El uso de heparinas puede evitar el riesgo de embriopatía pero se asocia con incremento del riesgo de  trombosis valvular y fenómenos embólicos. Continuar la warfarina durante el primer trimestre es razonable en pacientes con prótesis mecánicas, si la dosis de warfarina requerida para alcanzar y INR adecuado es  5 mg al día o menos, luego de discutir con la paciente riesgos y beneficios  (Indicación clase IIa, nivel de evidencia B). Si la dosis de warfarina requerida para una adecuada anticoagulación durante el primer trimestre es mayor de 5 mg al día (donde existe un riesgo de embriopatía del 8%), existen dos opciones:

1- Administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con dosis ajustadas, por lo menos dos veces al día, con niveles anti Xa de 8 U/mL a 1.2 U/mL, 4 a 6 horas post-dosis. (Indicación clase IIa, nivel de evidencia B).

2- Administrar Heparina no Fraccionada (HNF) intravenosa continua, con un tiempo de tromboplastina parcial activado mayor de 2 veces el control (Indicación clase IIa, nivel de evidencia B).⁽⁶⁾

La warfarina se recomienda en mujeres embarazadas con prótesis mecánicas para alcanzar un INR terapéutico en el segundo y tercer trimestre (Indicación clase I, nivel de evidencia B). ⁽⁶⁾

Se recomienda suspender la warfarina e iniciar HNF  intravenosa con tiempo de tromboplastina parcial activada más de dos veces el control antes del parto vaginal planeado en pacientes embarazadas con prótesis mecánicas (Indicación clase I, nivel de evidencia C.  La heparina debe ser suspendida antes del parto.  También puede realizarse cesárea luego de un período corto sin warfarina.^(6,7,8)

También se recomienda aspirina (75-100 mg)  durante el segundo y tercer trimestre en pacientes embarazadas con prótesis mecánicas o biológicas (Indicación clase I, nivel de evidencia C). (6)

Las HBPM no deben emplearse si los niveles de anti Xa, no pueden ser monitorizados. (Indicación clase III, nivel de evidencia B).⁽⁶⁾

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Existe  tres veces aumento de la incidencia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) durante el embarazo y post-parto comparado con mujeres de la misma edad no embarazadas. Un reporte de la anatomía coronaria en mujeres embarazadas con IAM demostró disección coronaria en el 43%, ateroesclerosis en el 27%, trombos sin ateroesclerosis en 17%, coronarias normales en el  9%, espasmo 2% y Takotsubo en el 2%.  La disección compromete más frecuentemente la arteria descendente anterior y segmento  izquierdo principal, y a menudo más de un territorio coronario.  El IAM durante el embarazo  se presenta en la mayoría de casos con elevación del segmento ST y compromete la pared anterior en el 70-80% de las pacientes . La mortalidad materna ha sido reportada en el 5-7%. ^{(1, 10)}

Los criterios diagnósticos son similares  a las pacientes no embarazadas, basados en síntomas, electrocardiograma y biomarcadores, aunque debe tenerse en cuenta  que el nivel de Creatina Kinasa MB puede encontrarse elevado  a los 30 minutos del parto normal y continua elevándose alcanzando el máximo a las 24 horas.    Es mejor considerar el nivel de troponinas  que muestra solo un incremento leve luego del parto, y puede incrementar en mujeres con HTA y pre-eclampsia. ^{(1, 3)}

El manejo es similar a las guías de pacientes no embarazadas, pero debe considerarse la seguridad fetal.  Idealmente el manejo debe ser  en Unidad de Cuidados Intensivos con servicio de obstetricia por si se requiere parto urgente en caso de descompensación de la  madre con feto viable.  La intervención  primaria percutánea se recomienda en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (STEMI) y pacientes inestables con IAM sin elevación del segmento ST (NSTEMI).^(1,10)  Sin embargo publicaciones recientes han demostrado alta incidencia de  disección coronaria iatrogénica, por  lo tanto se recomienda  manejo no invasivo en pacientes estables con  NSTEMI. En caso de  realizar angiografía coronaria debe tenerse  precaución en inyecciones no selectivas, evitando intubación profunda del catéter y usando el número mínimo de inyecciones  de contraste a baja presión para evitar disección. ⁽¹⁰⁾

Los betabloqedadores y bajas dosis de acido acetilsalicílico se consideran  relativamente seguros.  El clopidogrel se usa solo cuando es estrictamente necesario (stent) y la duración más corta posible.  El uso de inhibidores del receptor de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina están  contraindicados durante el embarazo.  Las  estatinas se consideran categoría X.  En ausencia de estudios con  inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa, Bivalirudin, Prasugrel y Ticagrelor, el uso de estos medicamentos no está recomendado. La terapia trombolítica esta contraindicada durante el embarazo  para IAM. ^{(10, 11)}

ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA

Comunicación Interauricular (CIA)

Luego de la válvula aortica bicúspide, el defecto congénito más común diagnosticado durante la gestación es la CIA. El cierre de una CIA significativa debe realizarse antes del embarazo. La mayoría de las mujeres con CIA toleran bien el embarazo. Son de riesgo las pacientes con hipertensión pulmonar o síndrome de Eisenmenger.  Puede  presentarse complicaciones tromboembólicas  hasta el 5% de los casos y arritmias.

No está indicado el cierre de CIA pequeñas o foramen oval persistente. Para un defecto  tipo ostium secundum el cierre con dispositivo de catéter se puede realizar durante el embarazo, solo cuando el estado de la madre se deteriora ( utilizando guía ecocardiográfica transesofágica).  Para evitar el riesgo de embolia paradójica  debe prevenirse la  estasis venosa con medias de compresión, evitar reposo prolongado y con deambulación precoz después del parto.  Debe eliminarse el  aire en las vías intravenosas para evitar embolización sistémica.  Se prefiere el parto vaginal en la mayoría de los casos. ^(3,12)

Comunicación Interventricular  (CIV)

Se recomienda valorar antes del embarazo la presencia del defecto, las dimensiones del corazón y calcular las presiones pulmonares. La CIV  en pacientes no cianóticas usualmente es pequeña, asociada  a un soplo sistólico intenso y es bien tolerada, excepto por el riesgo aumentado  de endocarditis.  Los defectos grandes no restrictivos son raros en la vida adulta y casi siempre asociados a Síndrome de Eisenmenger. El parto vaginal espontaneo es apropiado en la mayoría de pacientes.^(3,12)

Anomalía de Ebstein

Es bien tolerada si no se asocia a cianosis.  Esta anomalía puede ser aislada o asociada a insuficiencia tricuspídea o CIA.  Las pacientes sintomáticas con cianosis o  falla cardíaca deben recibir tratamiento antes del embarazo o se les aconseja no embarazarse.   La incidencia de arritmias puede aumentar  y se asocia con un peor pronóstico.  Cuando se presenta insuficiencia tricuspídea severa con falla cardíaca puede tratarse medicamente. Las mujeres con anomalía de Ebstein y CIA  pueden sufrir inversión del cortocircuito, cianosis y tienen  riesgo de embolia paradójica. El modo preferido de parto es el vaginal en la mayoría de  los casos. ^(3,12)

Tetralogía de Fallot

Es la enfermedad cardíaca congénita cianótica más frecuente.  En pacientes no reparadas, se recomienda la reparación quirúrgica antes del embarazo. Las mujeres con tetralogía de Fallot  reparada por lo general toleran bien el embarazo.^(3,12)

Las mujeres embarazadas cianóticas con cardiopatía no corregida o con tratamiento paliativo  se asocian a disminución en la resistencia vascular sistémica e incremento en  cortocircuito de derecha a izquierda llevando  hipoxemia materna y cianosis.   Los factores que predicen pobres resultados son la clase funcional antes del embarazo, la saturación de 02  y la sobrecarga de presión del ventrículo derecho.  Las pacientes con reparo quirúrgico tienen frecuentemente insuficiencia pulmonar, obstrucción recurrente o residual del tracto de salida, CIV o aneurismas del tracto de salida del ventrículo derecho^.  Se han descrito complicaciones cardiacas durante el embarazo en hasta el 12% de las pacientes, especialmente arritmias, falla cardíaca, tromboembolia, la dilatación progresiva de la raíz aortica y la endocarditis. ^(3,12)

Si durante el embarazo se produce  falla cardíaca, se debe comenzar el tratamiento con diuréticos y  reposo. El modo preferido de parto es el vaginal en casi todos los casos.^(3,12)

COARTACIÓN DE AORTA

Las pacientes  con reparo previo de coartación de aorta pueden tener reestenosis, estenosis residual y  aneurismas en el sitio previo al reparo. Estas pacientes tienen riesgo de hipertensión arterial.   La evaluación ecocardiográfica  es insuficiente para evaluar completamente la aorta y se requieren otros métodos diagnósticos. ^(3,12)    

A menudo el embarazo se tolera bien  luego de la  reparación de la coartación  aórtica.  La recoartación significativa se debe corregir antes del embarazo. Aún  ya intervenidas las pacientes tienen mayor riesgo de ruptura  aórtica y ruptura de  un aneurisma cerebral durante el embarazo y el parto. Otros factores de riesgo son la dilatación aortica y válvula aortica bicúspide, que debe identificarse  antes  del embarazo. ^(3,12)

Estas pacientes requieren estrecha monitorización de la presión arterial y seguimiento  como mínimo cada trimestre. Se debe tratar la hipertensión, aunque hay que evitar el tratamiento agresivo para evitar la hipoperfusión placentaria. La intervención percutánea para la coartación o recoartación es posible durante el embarazo, pero se asocia a mayor riesgo de disección aortica  y solo se debe realizar si la hipertensión grave persiste a pesar del tratamiento médico máximo y si hay riesgo materno o fetal. Para el parto se prefiere el parto vaginal espontaneo con anestesia epidural, excepto en casos de dilatación severa de la aorta. ^(3,12)

ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA COMPLEJA

Debido al éxito de la cirugía cardíaca congénita, ha incrementado el número de pacientes embarazadas con estas patologías.  El riesgo de mortalidad  materna es baja (0.5%) y la morbilidad (arritmias y falla cardíaca) es del 11%.  La circulación de Fontan, el ventrículo único  y la enfermedad cianótica no corregida son condiciones de alto riesgo. (1)

CIRCULACIÓN DE FONTAN

En la circulación de Fontan, el ventrículo único es usado como sistémico y bombea sangre oxigenada a la aorta, y el flujo sanguíneo desoxigenado fluye pasivamente de las venas sistémicas al pulmón.  Esta circulación se caracteriza por presión venosa elevada, incremento del riesgo venoso trombótico, riesgo de arritmias e incapacidad  de  aumentar el gasto cardíaco relacionada  con baja precarga del ventrículo. También puede presentarse disfunción del ventrículo único, disfunción valvular y enteropatía perdedora de proteínas.⁽¹³⁾

Las pacientes  con función ventricular deprimida, cianosis, regurgitación auriculo-ventricular significativa o enteropatía perdedora de proteínas no deben embarazarse. ⁽¹³⁾

Se recomienda anticoagulación en todas las pacientes por riesgo de complicaciones tromboembólicas y embolismo pulmonar.   Las arritmias sostenidas requieren cardioversión.  Usualmente se prefiere parto vaginal con manejo cuidadoso de los líquidos, y anestesia neuroaxial.  Debe evitarse reducción resistencia sistémica y aumento de la resistencia pulmonar.  La oxitocina debe darse en infusión continua.  En caso de  disfunción ventricular o insuficiencia valvular puede administrarse furosemida a dosis bajas.  ⁽¹³⁾

VENTRICULO DERECHO  SISTEMICO

Las mujeres con ventrículo derecho sistémico son aquellas que fueron a reparo atrial ( Mustard o corrección de Senning) de trasposición completa de grandes arterias y aquellas con trasposición congénitamente corregida de grandes arterias.  Presentan  pérdida fetal (hasta 30%) y complicaciones maternas entre 10-30%, prematuridad (25-50%) y  pequeño para la edad gestacional hasta 50% casos.⁽¹³⁾

En las pacientes  con disfunción ventricular derecha severa o insuficiencia tricuspídea no se recomienda la gestación.  Se recomienda manejo en centros especializados.  El parto vaginal es apropiado, las arritmias pueden ser tratadas con betabloqueadores con precaución por posibilidad de disfunción sinusal o bloqueo atrioventricular.  Cuando exista disfunción ventricular se recomienda el parto temprano. ⁽¹³⁾

ENFERMEDAD CARDIACA CIANÓTICA NO CORREGIDA SIN HIPERTENSIÓN PULMONAR

La enfermedad cardíaca cianótica usualmente es tratada en la infancia.   En las pacientes no corregidas, se han descrito complicaciones en el 32%, debido a falla cardíaca, complicaciones tromboembólicas, arritmias y endocarditis.  Los resultados fetales están asociados con la saturación materna en reposo, con saturación de O2  > 90%, los nacidos vivos son 92%, con saturación < 85% los nacidos vivos son 12%.  Se recomienda restringir la actividad física y oxígeno suplementario. La consideración de anticoagulación debe ser individualizada y la tromboprofilaxis con HBPM debe ser considerada. ⁽¹³⁾

En las gestaciones no complicadas el parto puede ser vaginal, aunque en caso de descompensación materna o fetal se recomienda cesárea temprana.  El manejo debe ser en centros especializados .  En la Tabla N. 3 se encuentran las recomendaciones generales de las pacientes con Enfermedad Congénita Compleja.

TABLA N. 3 RECOMENDACIÓN ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA COMPLEJA

No se recomienda la gestación:  Disfunción ventricular severa Disfunción severa valvular atrioventricular Circulación Fontan deteriorada Saturación  de O2 < 85%

Manejo  durante el embarazo:    Seguimiento estrecho

Parto       Vaginal preferido Cesárea en inestablidad materna o fetal. Considerar monitoreo hemodinámico durante trabajo parto y parto

Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13

 

HIPERTENSION PULMONAR

La hipertensión pulmonar comprende un grupo de enfermedades con diferentes fisiopatologías que incluye la Hipertensión Arterial pulmonar, hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad del ventrículo izquierdo, enfermedad del pulmón o hipoxia, enfermedad tromboembólica crónica y otras causas varias.   Se define como  presión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo.  Tiene un riesgo de  muerte materna (entre el  17 y el 33% ) en  pacientes con Hipertensión arterial pulmonar severa y síndrome de Eisenmenger.  ^(3,13)

La mortalidad materna se ha asociado al diagnóstico tardío, cesárea, anestesia general y primigestancia.  El pronóstico materno puede ser mejor en paciente con hipertensión pulmonar leve (presión sistólica pulmonar  < 50 mmHg o media < 40 mmHg).  Las pacientes son Eisenmenger  tienen riesgo de  embolismo sistémico e incremento del cortocircuito de derecha a izquierda. ^(3,12,13)

Las pacientes con hipertensión pulmonar deben ser remitidas a un centro especializado, debe vigilarse en forma estricta en estas pacientes: la hipovolemia, hipotensión, hipervolemia, hipoxia, anemia, dolor, acidosis. Se recomienda reposo y oxígeno cuando sea necesario, la anticoagulación debe individualizarse y  evaluar riesgo-beneficio.  En presencia de falla cardíaca pueden utilizarse diuréticos. ^(3,12,13)

En pacientes que ya estaban en tratamiento farmacológico para Hipertensión arterial pulmonar antes de quedar embarazadas, se debe considerar si se sigue con este tratamiento, informando a la paciente  el  riesgo teratogénico de medicamentos como Bosentan, Ambrisentan,  y la posibilidad de reemplazar estos medicamentos con Sildenafil y/o derivados de la prostaciclina.  Los bloqueadores de los canales del calcio están indicados solo en  hipertensión pulmonar arterial que  responden al test de vasoreactividad y contraindicados en los demás casos. ^(3,13)

En mujeres con hipertensión pulmonar moderada a severa, se recomienda parto planeado temprano alrededor de las 32-34 semanas.  Las pacientes estables con hipertensión pulmonar leve se puede  programar el parto a las 35-37 semanas.   En presencia de deterioro se debe adelantar el parto. Se recomienda anestesia epidural  o espinal/ epidural evitando disminuir la resistencia vascular sistémica.⁽¹³⁾

Luego del parto se recomienda observación hospitalaria por 1 semana. ^(3,12,13)  En la Tabla N. 4 se resumen las recomendaciones.

TABLA N. 4 RECOMENDACIONES  HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO

No se recomienda la gestación:  Mujeres con hipertensión pulmonar establecida

Manejo  durante el embarazo:    Seguimiento estrecho Inicio temprano vasodilatadores

Parto    Vaginal preferido Cesárea en inestabilidad materna o fetal. Momento del parto depende de la condición clínica y función ventricular derecha. Se recomienda parto temprano. Diuresis luego del parto para evitar sobrecarga de volumen. Hospitalización 8 días post-parto

Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13

 

AORTOPATÍAS Y EMBARAZO

SÍNDROME DE MARFAN (SM)

La mayoría de pacientes tiene compromiso cardiovascular, que a menudo incluye dilatación aórtica, insuficiencia aórtica, y prolapso de válvula mitral y tricuspídea. La principal causa de morbilidad y mortalidad es la disección aórtica.  La tasa de disección en promedio es del 3%, variando desde 1% en pacientes con diámetro aórtico < 40 mm hasta 10% en pacientes con diámetro aórtico > 40 mm, dilatación rápida o disección previa. Aunque raramente puede ocurrir disección aórtica en pacientes con SM y aorta normal.  En la mayoría de  mujeres la disección aórtica ocurre durante el tercer trimestre o período post-parto, pero puede ocurrir en cualquier momento de la gestación. ⁽¹³⁾

El manejo de pacientes con SM debe iniciar antes de la gestación y ser informadas de las potenciales complicaciones, que incluyen: riesgo de transmisión al feto  mayor del 50%, riesgo de disección, complicaciones obstétricas del 40%  e incremento en la mortalidad del bebe. ⁽¹³⁾

Las pacientes requieren  evaluación  cardiovascular que incluye ecocardiografia transtorácica y transesofágica para evaluar el diámetro aórtico proximal y distal, evaluación de la función valvular y ventricular.  Antes del embarazo pueden ser necesarias Tomografía y resonancia cardíaca para evaluar en forma precisa la aorta. ⁽¹³⁾

Se recomienda cirugía profiláctica electiva para prevenir la disección aórtica en mujeres con SM y dilatación aórtica > 45 mm que planeen quedar embarazadas, pero existiendo la posibilidad de disección aún luego de cirugía.  Pacientes con diámetro aórtico entre 40-45 mm la intervención quirúrgica debe considerarse en casos de dilatación rápida e historia familiar de disección aórtica prematura. ⁽¹³⁾

Se recomienda el uso de betabloqueadores selectivos durante la gestación en pacientes con SM, para reducir la frecuencia cardíaca al menos 20 latidos/min, con seguimiento estrecho del retardo del crecimiento intrauterino. ⁽¹³⁾

AORTOPATÍA EN PACIENTES CON AORTA BIVALVA

La incidencia de disección es baja, 3.1% por 10.000 pacientes/año. La gestación no se recomienda en pacientes con aorta bivalva y diámetros aórticos > 50 mm.  Se recomienda seguimiento estrecho de los  diámetros aórticos con ecocardiografía y cuando sea necesario con resonancia sin gadolinio, además de un control adecuado de la presión arterial en pacientes con aorta > 45 mm.  Se debe individualizar la situación en pacientes  con diámetro aórtico de 46-50 mm.

La dilatación mayor de 4,5 cm es indicación de reparo electivo  antes de la gestación. La disección se presenta  más frecuentemente en el tercer trimestre (50%) o en el período post parto  temprano (33%).    La ecocardiografía transesofágica puede ser empleada en el diagnóstico de disección y es un estudio razonable debido a que evita la radiación. ⁽¹⁴⁾

SEGUIMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN DE PACIENTES CON AORTOPATÍA

En pacientes con aorta normal debe hacerse estudio ecocardiográfico cada trimestre. Requieren estudio ecocardiográfico cada 4-6 semanas en pacientes con: diámetro aórtico > 40 mm, dilatación progresiva o antecedente de cirugía  por dilatación aórtica por dilatación o disección. En pacientes con estudios transtorácico subóptimos, puede realizarse ecocardiografía transesofágica o resonancia sin gadolinio. ⁽³⁾

TRABAJO DE PARTO Y PARTO EN PACIENTES CON AORTOPATÍA

El parto vaginal puede permitirse en pacientes con SM  y diámetro aórtico < 40 mm y en aorta bivalva con diámetro < 45 mm.  Se recomienda  utilizar anestesia epidural y acortar la segunda fase para disminuir el estrés del trabajo de parto. ⁽³⁾

Pacientes con SM y dilatación aórtica > 40 mm, dilatación progresiva de la aorta o historia de reparo aórtico  por disección, tienen alto riesgo de disección y se recomienda  cesárea electiva.  En mujeres con  aorta bivalva y dilatación > 45 mm, se recomienda cesárea.⁽³⁾

TABLA N.5  ESTRATEGIAS DE MANEJO EN PACIENTES EMBARAZADAS CON AORTOPATÍA

SINDROME DE MARFAN       SEGUIMIENTO                                           VIA PARTO Aorta tamaño normal                  Seguimiento cada trimestre                        Parto vaginal Aorta dilatada < 40 mm              Seguimiento cada 4-6 semanas                 Parto Vaginal Aorta  40-45 mm                         Seguimiento mensual                                     Cesárea Aorta > 45 mm                            Cirugía profiláctica antes gestación y Durante el embarazo en rápido crecimiento de la aorta.

AORTA BIVALVA Aorta < 45 mm                             Seguimiento cada 4-6 semanas                      Parto vaginal Aorta 45-50 mm                           Seguimiento mensual                                     Cesárea. Aorta > 50 mm                             Cirugía profiláctica antes gestación y Durante el embarazo en rápido crecimiento de la aorta.

Tabla modificada referencia 13.

TABLA N. 6  RECOMENDACIONES GENERALES AORTOPATÍA.

RECOMENDACIÓN AORTOPATIA

No se recomienda la gestación en algunas mujeres: Síndrome de Marfan Aorta Bivalva Síndrome de Turner Rápido crecimiento diámetro aórtico o historia familiar de disección

Manejo  durante el embarazo:     Tratar hipertensión arterial Betabloqueadores para reducir la frecuencia cardíaca Seguimiento Ecocardiográfico frecuente Cirugía durante el embarazo o luego de cesárea en incremento severo de las dimensiones aórticas

Parto  Cesárea en  caso de dilatación aórtica significativa Síndrome Marfan > 40 mm Aorta bivalva > 45 mm

Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13

 

CARDIOMIOPATÍA PERIPARTO (CMPP)

La Asociación de Falla Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología la define como  Cardiomiopatía idiopática  secundaria a disfunción ventricular izquierda que se presenta al final del embarazo o en los  meses siguientes al parto, en quienes no se identifica otra causa de falla cardíaca.  Se considera un diagnóstico de exclusión, el ventrículo izquierdo puede no estar dilatado pero la fracción de expulsión  casi siempre es menor del 45%.⁽¹⁵⁾

Aunque el pronóstico es  más favorable en mujeres con CMPP que otras formas de cardiopatía, puede asociarse con mortalidad y elevada morbilidad.  El riesgo de muerte está asociado a edad mayor, multiparidad, compromiso severo de la función ventricular, afroamericanos y diagnóstico tardío.  La mortalidad en estudios retrospectivos en Estados Unidos es 0-19%, en Haití y Sur Africa hasta 30%. ⁽¹³⁾ En el estudio IPAC (Investigación in Pregnancy Associated Cardiomyopathy) de 100 pacientes la mortalidad fue 4%.⁽¹⁶⁾

La recuperación de la función ventricular,  fue reportada previamente en alrededor del 50% de los casos en Estados Unidos y en el estudio IPAC del 72%.  La recuperación de la función ventricular ocurre en los primeros 6 meses luego del diagnóstico, pero puede ocurrir recuperación tardía.  En el estudio IPAC encontraron  menor recuperación de la función ventricular en pacientes con   disfunción ventricular severa (<30%) y dimensiones diastólicas  grandes (> 60mm), raza afroamericana y presentación tardía ( > 6 semanas post-parto). ^{(13, 16)}

El estudio ecocardiográfico  debe repetirse antes del alta de la paciente, a las 6 semanas, 6 meses y anualmente para evaluar la recuperación de la función ventricular y eficacia del tratamiento. ⁽¹⁷⁾

En los embarazos siguientes existe la posibilidad de deterioro de la función ventricular aún en casos de recuperación de la función ventricular.  Elkayam y colaboradores reportaron una reducción de la fracción de expulsión  > 20% en embarazos siguientes de mujeres con cardiopatía periparto con  fracción de expulsión > 0.50, comparado con 40% en las mujeres que no recuperaron la fracción de expulsión luego de cardiopatía periparto. ⁽¹⁸⁾  También en un estudio prospectivo  en Estados Unidos, se reportó recaída in 67% de las mujeres con fracción de expulsión < 45%, del 33% en pacientes con fracción de expulsión 50-54% y del 17% en pacientes con fracción de expulsión 55%. ⁽¹⁹⁾  La normalización de la fracción de expulsión luego de CMPP no garantiza un parto subsiguiente sin complicaciones,  el 20% de las pacientes están en riesgo de deterioro de la función ventricular, la cual persiste luego del parto en el 20 a 50% de las pacientes.^(13,18)

La  falla cardíaca debe  tratarse según las guías sobre falla cardíaca aguda y crónica, teniendo en cuenta que durante la gestación los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores del receptor de la angiotensina, los inhibidores de la renina y antagonistas de la aldosterona están contraindicados debido a su fetotoxicidad.  La restricción de sodio se recomienda en todas las pacientes y los diuréticos de asa se recomiendan  para mejorar el edema y congestión pulmonar.  El tratamiento con betabloqueadores  está indicado para todas las pacientes con  falla cardíaca que los toleren, se prefieren los fármacos selectivos β1 como el metoprolol. Se puede utilizar hidralazina o nitratos  para reducir la  pre y postcarga. La digoxina se puede emplear para mejorar los síntomas en adición a los betabloqueadores y tratamiento vasodilatador.  ⁽¹³⁾

La anticoagulación es importante  en pacientes con CMPP y fracción de expulsión < 40%, debido a las complicaciones tromboembólicas, y se recomienda durante el embarazo y por lo menos 8 semanas post-parto. ⁽¹³⁾

El uso de chaleco de cardiodesfibrilador debe considerarse durante los primeros 6 meses en mujeres con CMPP con severa reducción de la función ventricular como puente a mejorar la función ventricular o cardiodesfibrilador  implantable definitivo en pacientes con disfunción ventricular persistente. El soporte mecánico con dispositivos de asistencia ventricular se emplea como puente a la recuperación o al trasplante cardíaco, y debe considerarse en pacientes críticamente enfermas con falla cardíaca refractaria. ⁽¹³⁾ 

Se prefiere parto vaginal  si la paciente esta hemodinamicamente estable y no hay indicaciones obstétricas para cesárea, con monitorización hemodinámica  estricta. La analgesia preferida es epidural.  Se debe considerar el parto urgente independientemente de la duración de la gestación en las mujeres con  falla cardíaca avanzada e inestabilidad hemodinámica a pesar del  tratamiento, en estos casos se recomienda la cesárea con anestesia espinal y epidural combinadas.^(3,12)

 

TABLA N. 7 RECOMENDACIÓN CARDIOMIOPATIA DILATADA

No se recomienda la gestación: Fracción de expulsión < 40% Historia cardiopatía periparto

Manejo  durante el embarazo:  Seguimiento estrecho Betabloqueadores Diuréticos en sobrecarga de volumen Vasodilatadores para mejoría hemodinámica y sintomática

Parto   Vaginal preferido Cesárea en inestabilidad materna o fetal. Considerar monitoreo hemodinámico durante trabajo de parto y Parto. Parto temprano en deterioro clínico y hemodinámico

Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13

 FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y  LACTANCIA

El uso de  fármacos durante el embarazo implica considerar ambas partes: madre y feto.  El objetivo debe ser el tratamiento óptimo y seguro  de ambos. En caso de urgencia vital, no se debe negar a la madre los fármacos que requiere.  Se debe balancear el riesgo potencial de un fármaco y el posible beneficio del tratamiento.  Existe una Clasificación de la FDA  que consta de las categorías de la A (más segura) a la X (peligro conocido, no utilizar).

• Categoría B corresponde a estudios animales donde no han demostrado riesgo fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas.
• Categoría C, donde los estudios en animales han revelado efectos secundarios

en el feto y no existen estudios controlados en mujeres embarazadas. Los

fármacos deben administrarse solo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.

• Categoría D: hay evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los beneficios del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo. ( por ejemplo en condiciones que amenazan la vida.)
• Categoría X: los estudios en animales o seres humanos han demostrado anomalías y el riesgo del uso del fármaco en mujeres embarazadas sobrepasa claramente cualquier beneficio.

Se recomienda antes de formular una medicación durante la gestación revisar a cual grupo pertenece y evaluar riesgo-beneficio de su uso.  La revisión de las Guías Europeas de enfermedad cardíaca y embarazo se presentan la clasificación de los medicamentos y su seguridad durante el embarazo y lactancia. ⁽³⁾

 

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