Consenso sobre toma de decisiones para TAVI en adultos con estenosis aórtica ACC 2017

Consenso sobre toma de decisiones para TAVI en adultos con estenosis aórtica ACC 2017

Lejos de representar una mera descripción sobre las características del procedimiento, sus requisitos y sus fases de implementación, el consenso de expertos publicado el 14 de Marzo de 2017 por el ACC, intenta resumir de manera concisa, actualizada y ordenada el proceso de toma de decisiones necesario para realizar un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR).El

Lejos de representar una mera descripción sobre las características del procedimiento, sus requisitos y sus fases de implementación, el consenso de expertos publicado el 14 de Marzo de 2017 por el ACC, intenta resumir de manera concisa, actualizada y ordenada el proceso de toma de decisiones necesario para realizar un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR).El objetivo de la presente revisión es destacar los aspectos relevantes de esta guía, demostrando cuáles son los factores indispensables, cuáles los novedosos y cuáles los controvertidos, para de esta manera lograr un mejor entendimiento de esta técnica que ha ido y continuará convirtiéndose en el presente del reemplazo valvular aórtico.

Los autores dividen este artículo en 4 secciones: 1) evaluación del paciente pre-procedimiento, 2) análisis de imágenes y selección del dispositivo, 3) aspectos importantes del procedimiento y 4) recomendaciones para el seguimiento post implante. Fiel al estilo norteamericano, el consenso presenta la información en forma de check list, lo que le confiere sencillez y gran practicidad a la hora de aplicar esta metodología en el ámbito local.

Dentro de la evaluación pre-procedimiento, los aspectos fundamentales son: definir la severidad de la estenosis, evaluar las comorbilidades (cardiovasculares y no cardiovasculares), el asesoramiento funcional (fragilidad y discapacidad), y calcular el riesgo global del procedimiento (STS score). Cabe destacar que esta guía propone por primera vez criterios claros para definir fragilidad y agrega a su vez el test de caminata de 6 minutos y mini mental Test como criterios extras de discapacidad.

Con respecto al análisis de las imágenes y selección del dispositivo, esta guía destaca el gran valor que posee la tomografía computada multicorte, de por lo menos 64 detectores, resultando vital en la medición del tamaño de la prótesis y la elección del acceso. Teniendo en cuenta que el anillo valvular aórtico presenta una forma ovoidea, este método confiere una mayor exactitud y disminuye la chance de cometer errores que puedan resultar en la presencia de leaks para-valvulares (por undersizing) o de rotura del anillo (por oversizing), entre otros. Otros componentes importantes a medir son el tamaño de los senos de valsalva, la distancia desde el anillo hacia los ostium coronarios, el tamaño de la aorta en la porción sinotubular, y la extensión y la posición de las calcificaciones aórticas. Como aspecto novedoso, este artículo propone calcular por tomografía con reconstrucción tridimensional el ángulo de proyección de la fluoroscopía, ya que esto permite alinear de una mejor manera la prótesis con el anillo, y así disminuir el número de aortogramas, reduciendo la cantidad de contraste utilizado y el tiempo del procedimiento e incrementando la posibilidad de un implante más certero.

En cuanto a la selección del dispositivo, el consenso propone que en la presencia de severa calcificación del anillo o del tracto de salida del ventrículo izquierdo con riesgo aumentado de ruptura, un anillo extremadamente ovalado, escasa distancia a los ostium coronarios, o un acceso transfemoral con un diámetro de arteria femoral entre 5 y 5,5 mm se recomienda elegir una válvula auto expandible. Por otro lado, ante la presencia de una aorta ascendente dilatada (>43 mm), o angulada (ángulo aorto-ventricular >70 grados), o ante la preferencia de un acceso transapical, la prótesis recomendad es la balón-expandible.

El procedimiento de reemplazo valvular aórtico percutáneo no se encuentra descripto paso a paso, aunque el check list propuesto en este artículo permite verificar cada uno de sus etapas. Los aspectos que resultan novedosos son la utilización de salas híbridas, la anestesia de tipo sedación consciente, el control mediante ecocardiograma transtorácico, el uso de dispositivos de cierre de los accesos de tipo percutáneo y algunas estrategias para la prevención de complicaciones tales como introducir guías intracoronarias en los casos de presencia de corta distancia a los ostium, el preparado de stents periféricos ante la posibilidad de rotura de los accesos y el eventual valving-valve si existiese un leak para valvular importante o el desplazamiento de la prótesis.

En lo relativo al seguimiento post implante este consenso no proporciona demasiada información nueva, aunque hace hincapié en la necesidad de mantener doble antiagregación con aspirina y clopidogrel por 3 a 6 meses, y realizar un electrocardiograma y un ecocardiograma al mes, continuando después de este tiempo con controles de rutina.

Como opinión personal y a manera de conclusión, pienso que este consenso resulta muy práctico y provechoso tanto para el profesional que se encuentra realizando el primer acercamiento con el tema como para aquel que busca actualizarse en los avances en esta práctica. Para finalizar, debo resaltar que la complejidad del reemplazo valvular aórtico percutáneo no radica en el procedimiento en sí, ni tiene que ver sólo con la habilidad del operador para posicionar correctamente el dispositivo, sino en el extenso análisis de las características del paciente, con sus comorbilidades y sus discapacidades y el procesamiento de las imágenes que permitan seleccionar el dispositivo más adecuado para cada individuo. Y para poder lograr todo esto con el mayor acierto posible, es fundamental conformar un equipo multidisciplinario, en el que cada uno de sus integrantes aporte su punto de vista para garantizar así el mejor tratamiento para esta enfermedad en este tipo de pacientes.

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