CONSEJO DE ELECTROFISIOLOGÍA

Introducción: El recientemente publicado consenso de expertos EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE sobre cadiomiopatías atriales: definición, caracterización e implicación clínica se presenta por primera vez en la historia de la electrofisiología mundial la inclusión de la SOLAECE como parte de una sigla en la clasificación histológica y fisiopatológica de las cardiomiopatías auriculares. A partir de ahora la llamada clasificación EHRAS adquiere esa sigla porque la letra E representa la EHRA (European Heart Rhythm Association), las letras HR representan la HRS (Heart Rhythm Society), la letra A representa la APHRS (Asian Pacific Heart Rhythm Society) y la letra S representa SOLAECE (Sociedad Latino Americana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología). La clase EHRAS puede variar con el tiempo y puede ser diferente en varios sitios auriculares. De importancia, la naturaleza de esta clasificación es puramente descriptiva y EHRAS I – IV no significa progresión de la enfermedad.

Dr. William Uribe

Asesor Académico Consejo Electrofisiología SIAC

Las cardiopatías auriculares no estaban bien definidas hasta el momento. La necesidad de una clasificación era imperiosa para comenzar a comprender la evolución de este grupo de patologías que tenían en común la afección de las aurículas.

El consenso realizado por las 4 asociaciones más importantes en electrofisiología, propone una novedosa clasificación de cardiopatía auricular. La definición de cardiopatía auricular se define como cualquier cambio estructural, arquitectónico, contráctil o electrofisiológico que afecten a las aurículas con el potencial de producir manifestaciones clínicamente relevantes. La clarificación propuesta consta de 4 estadios, que mostraremos a continuación.

EHRA I: Cambios morfológicos o moleculares que afectan a los cardiomiocitos produciendo hipertrofia y miocitolisis, sin cambios significativos de fibrosis o cambios intersticiales.

EHRA II: Cambios fibróticos

EHRA III: Combinación de cambios de los cardiomiocitos y fibrosis

EHRA IV: Alteración de la matriz intersticial sin acumulación prominente de fibras de colágeno

En el documento conjunto se analiza, en forma muy detallada, la anatomía y la arquitectura de las aurículas. El análisis de la anatomía es  muy detallado y es recomendable para quien quiera leerlo particularmente. El documento analiza las consideraciones fisiológicas específicas de las aurículas, así como las propiedades del potencial de acción, los canales iónicos, las propiedades del acoplamiento intercelular, las propiedades estructurales y el sistema autonómico de ambas cavidades.

La principal función de la aurícula izquierda es modular el llenado del ventrículo izquierdo, mejorando la performance del mismo. Esta función la realiza   actuando como reservorio del retronó venoso de las venas pulmonares durante la sístole del VI (ventrículo izquierdo) y operando como una bomba de refuerzo en la diástole del VI.

El consenso analiza detalladamente las patologías que afectan ambas aurículas, sobre todo la izquierda, entre ellas encontramos: Amiloidosis auricular aislada, Mutaciones del NPPA, Distrofias musculares hereditarias, Cardiopatía auricular secundaria a insuficiencia cardiaca, Apnea del sueño, Cardiopatía auricular secundaria a drogas y las alteraciones de la aurícula secundaria a los conocidos factores de riesgo coronario.

El documento examina el impacto de la cardiomiopatía auricular en la ocurrencia de FA y arritmias auriculares. Como es de público conocimiento la Fibrilación Auricular (FA) induce remodelado eléctrico, pero esta alteración es reversible durante un corto periodo de tiempo, que va desde minutos a días. Cuando la arritmia dura meses o años este remodelado en mucho más difícil de revertir, esto está demostrado en modelo animales en los cuales se estudió que el marca paseó  auricular produce fibrosis.

Los marcadores inflamatorios han demostrado jugar un rol, tanto en la miopatía auricular y como en la FA. La infiltración de neutrófilos, macrófagos y linfocitos promueven la fibrosis auricular resultando en una velocidad de conducción heterogénea y creando zonas de conducción lenta, que son factores de riesgo para arritmias reentrantes. La actual evidencia demuestra que el infiltrado de células inflamatorias tiene un rol muy importante en promover la creación de un sustrato para la FA.

Muchos marcadores de inflamación han mostrado tener una relación con el desarrollo de FA. Entre ellos podemos nombrar: la proteína C reactiva, la interleucina, el Factor de necrosis tumoral y la aldosterona. Estos marcadores pueden presagiar el desarrollo y advenimiento de fibrilación auricular, así que la relación entre la inflamación y la fibrilación auricular podría ser bidireccional y progresiva.

El problema con los marcadores es que no son específicos y en general suelen ser reactantes de fase aguda, infección o sepsis.

La FA promueve la formación de trombos, este dato está bastante difundido  y hay mucha bibliografía al respecto. El trombo de la FA es rico en fibrina comparado con el trombo arterial, que es rico en plaquetas, esto explica el rol principal  de la anticoagulación   en la prevención ACV  comparado con los  anti plaquetarios

Actualmente hay muchos scores de riesgo de predicción de accidente cerebrovascular, como el CHADS2 o el  CHA2DS2VASc , pero no hay  hasta el momento ningún estudio que muestre la  relación entre la clasificación de EHRA y el grado de endocardio trombo génico,

Las múltiples técnicas utilizadas para estudiar la cardiopatía auricular han sido desarrolladas en este documento. La ecocardiografía sigue siendo el método más utilizado para realizar screening de la patología auricular. El volumen de la AI es un predictor pronostico más poderoso que la medición linear de la misma .En el ecocardiograma 2D los volúmenes de la AI son menores que los reportados en tomografía o la resonancia. El ecocardiograma 3D ha mejorado la valoración de la  medida de los volúmenes de la AI y ha demostrado tener mejor predicción pronostica.

El límite superior de volumen considerado como normal se establece en 34 ml/m2 para ambos sexos.

Las nuevas técnicas ecocardiografías para evaluar la AI como el speckle tracking 2D han resultado muy útiles y son sensible para detectar remodelado funcional precedente a la alteración anatómica.

El Strain y el Strain rate han sido utilizados para evaluar algunas patologías como la Amioloidosis. Las anormalidades en el strain auricular han sido observadas en diversas condiciones incluyendo: la fibrilación auricular, las  patología valvulares, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial y la diabetes .Algunos estudios han demostrado un buen  valor pronostico del strain de la aurícula izquierda a largo plazo.

La Tomografía Computada Cardiaca puede ser utilizada para evaluar volúmenes de la AI y es comparable con la RNM  y con el ecocardiograma 3D .La Tomografía cardiaca computada también puede ser utilizada para evaluar los trombos en la aurícula antes de la realización de una un ablación de FA, con un sensibilidad de 92% y una especificidad del 96%.

La RNM con gadolinio se está empezando a utilizar para evaluar fibrosis en la AI, pero todavía está lejos de poder ser indicada de rutina y aunque su potencial está en aumento, todavía falta evidencia que avale su uso.

La aurícula izquierda también puede ser evaluada mediante mapeo electro anatómico (navegadores utilizados para aislamiento de venas pulmonares) lo cual puede revelar mapas de voltaje que muestra zonas de escara que correlaciona con fibrosis o escaras.

El mapeo electro anatómico ha sido estudiado en el sustrato de cardiopatías auriculares, enfermedad reumática, ICC y apnea de sueño y es una herramienta de investigación muy valorada, aunque tiene en contra que requiere una tomografía previa.

La fibrilación auricular crónica produce cambios estructurales, hay estudios recientes que muestran que dependiendo del monto de FA diario, el re modelamiento de la AI puede progresar en tal solo un año. Por el contrario cuando hay sustrato en la AI se originan gatillos focales y rotores que son cruciales en la fisiopatología de la  FA.

Hay estudios que muestra que el tamaño de la AI disminuye un 20% después de la ablación de FA, así que el impacto real de la ablación por radiofrecuencia en la cardiopatía no está del todo estudiado.

Como conclusión podemos decir la clasificación de la EHRA es un primer intento para caracterizar las patologías auriculares dentro de grupos de riesgo. Una definición más precisa de las patologías auriculares puede contribuir a establecer una aproximación diagnostica para el manejo de la FA y puede mejorar la evolución de las cardiopatías.

Si bien el objetivo del consenso se cumple es solo el comienzo de un gran recorrido que nos queda por transitar.

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