Sociedad Argentina De Cardiologia

En la Argentina, el cáncer es responsable de 143 muertes/100.000 habitantes, una cifra que, en menores de 70 años, llega a 75 muertes/100.000 habitantes y 997 años potenciales de vida perdidos/100.000 habitantes[i] [ii]. [iii]  Pero en la última década ha habido un importante progreso en la oncología tanto en lo que implica al diagnóstico precoz como al tratamiento con mejoría de la sobrevida en base al uso de antineoplásicos combinados. Una comparación relativa de la sobrevida a 5 años de pacientes diagnosticados entre 1975 y 1977, versus aquellos diagnosticados entre 1999 y 2005 demuestra una mejoría del 50 al 68% ³.

Junto con estos logros, han cobrado relevancia los efectos adversos cardiológicos inmediatos y tardíos de dichos tratamientos. Si bien los cardiólogos teníamos clara conciencia del potencial desarrollo de la insuficiencia cardiaca, hay muchos otros efectos colaterales que incluyen al espasmo coronario, enfermedad microvascular, isquemia originada en arterias coronarias epicárdicas, hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación con eventos tromboembólicos arteriales y venosos, compromiso pericárdico o valvular, prolongación del segmento QT y arritmias. La mejoría en la sobrevida de los pacientes tratados por cáncer, hace que actualmente nos enfrentemos a una población nueva, en crecimiento progresivo y que se transforma en portadora de una patología cardiológica crónica generada por dichos efectos colaterales. . En el pasado esto era menos evidente, ya que la expectativa de vida de los pacientes con enfermedad oncológica, era lo suficientemente corta como para impedir que las complicaciones cardiovasculares de la etapa crónica  fueran evidentes. Más aún, en la actualidad, el riesgo de mortalidad cardiovascular puede incluso superar al riesgo de recurrencia tumoral,[iv] [v]  y en niños sobrevivientes de cáncer la mortalidad de causa cardíaca puede aumentar hasta 8 veces.[vi] Al mismo tiempo la mayor edad, agrega los efectos que los factores de riesgo  clásicos tienen sobre esta población.

En estos últimos años la cardiotoxicidad derivada del tratamiento oncológico (quimioterapia y radioterapia) se ha transformado en un dilema médico por lo cual se hace necesaria una respuesta interdisciplinaria que asocie el conocimiento de los oncólogos e internistas al de los cardiólogos, para el mejor manejo de una población crónica en crecimiento constante. Es por ello que conformamos un grupo de trabajo que desde diciembre de 2012 hasta diciembre de 2013, trabajó en el desarrollo de estas guías que  debería servir para difundir las mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, unificar criterios y conductas, racionalizar los recursos diagnósticos y terapéuticos, enfatizar el valor de las guías como fuente de educación y promover el intercambio de información y experiencia entre la cardiología,  la oncología y la medicina interna.

Para este consenso[vii], la definición de cardiotoxicidad intenta ser amplia incluyendo no solo al compromiso progresivo de la función ventricular, sino que creemos necesario agregar a la insuficiencia cardiaca congestiva o a la disfunción ventricular izquierda asintomática, el resto de los efectos tóxicos que pueden expresarse a través de la aparición de un síndrome coronario agudo, hipertensión, fenómenos tromboembólicos, pericardiopatías, valvulopatías, arritmias y alteraciones del intervalo QT.

Los mecanismos de los efectos colaterales cardiovasculares del tratamiento antineoplásico son diversos, pero en el caso de la disfunción ventricular, puede subdividirse en dos tipos: [viii]

• Tipo I: la cardiotoxicidad se produce por la muerte celular por lo cual, la disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca pueden presentarse incluso varios años luego de concluido el tratamiento antineoplásico. Es dosis dependiente, implica peor pronóstico y el paradigma de la medicación son las antraciclinas.
• Tipo II: aquí se produce un compromiso de la función de los miocitos, sin pérdida de los mismos, por lo cual la disfuncion ventricular y la insuficiencia cardiaca son reversibles, sin dejar secuelas a largo plazo. El ejemplo es el tratamiento anti-HER2 con trastuzumab.

Sobre estos aspectos hemos desarrollado para este consenso recomendaciones que hacen a la prevención del desarrollo de insuficiencia cardiaca, pero también al diagnóstico, tratamiento y seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Dos aspectos clave son, por un lado la importancia que han adquirido las imágenes en el seguimiento de estos pacientes, por lo cual formulamos recomendaciones para su aplicación, diferenciadas según el tipo de drogas utilizadas; por el otro, las recomendaciones de tratamiento médico de la disfunción ventricular para limitar el daño y favorecer la recuperación funcional.

Si bien los cardiólogos tenemos claro conocimiento sobre los efectos adversos de la quimioterapia tradicional, como los derivados del uso de  las antraciclinas, en este consenso es posible consultar efectos adversos de más de 50 drogas utilizadas. Hemos hecho especial referencia a los últimos quimioterápicos incorporados al arsenal terapéutico con efecto cardiotóxico. Entre ellos el trastuzumab un anticuerpo monoclonal dirigido para inhibir el HER2, un receptor de la tirosin quinasa, que se sobreexpresa en el 20 al 30% de los cánceres de mama, y que produce efectos colaterales ya que dichas enzimas son activas también en la homeostasis miocárdica. Lo mismo ocurre con otros inhibidores de la tirosin quinasa, como el sunitinib, el imatinib y otras drogas de la misma familia, de amplio uso en los últimos años, todos ellos con efecto antiangiogénico y con efecto inhibitorio sobre el metabolismo y la capacidad de reparación miocárdica.

Un capítulo importante de este consenso incluye los efectos de la radioterapia a nivel cardiaco. Hemos detallado el efecto de los distintos tipos de radiación utilizados desde 1960 hasta la actualidad, ya que muchos pacientes que consultan en el presente han sido irradiados con técnicas y dosis utilizadas en esa década. Es fundamental la relación entre la zona irradiada, las dosis y el tipo de radioterapia utilizada, sobre todo en tumores de mama, mediastino y cuello, por lo cual es posible consultar cuadros explicativos sobre estos aspectos. Los efectos adversos se han ido reduciendo  con la utilización de la radioterapia tridimensional conformada que otorga alta precisión. Aún así debemos estar atentos a los efectos colaterales que se pueden producir tanto a nivel pericárdico, miocárdico directo, valvular, a nivel del sistema de conducción, de las arterias coronaria y carótidas. Sobre este punto hemos propuesto cuadros de valoración de riesgo y  recomendaciones para el seguimiento y evaluación a mediano y largo plazo de dichos pacientes.

En el capítulo sobre isquemia cardiaca es posible consultar no solo la incidencia y la fisiopatología de este tipo particular de isquemia, que se puede observar tanto durante el uso de drogas tradicionales como el 5 fluorouracilo, el capecitabine, el paclitaxel o el cisplatino sino también por drogas nuevas como los inhibidores de la tirosin quinasa (sunitinib, bevacizumab) o las interleuquinas. Aquí también se pueden consultar recomendaciones sobre la prevención de la isquemia, asi como las particularidades del tratamiento tanto agudo como en su etapa de seguimiento.

En lo referente a la hipertensión, esta puede producirse durane los tratamiento que incluyen al cisplatino pero también con las drogas recientemente incorporadas (rituximab, bevacizumab, sunitinib, sorafenib, interferon).  En las recomendaciones es posible consultar las particularidades de la evaluación y del tratamiento distintivo de este tipo de hipertensión.

La tromboembolia en el contexto del tratamiento quimioterápico es un aspecto detallado en profundidad ya que es posible consultar  recomendaciones tanto para la prevención como para el tratamiento de la trombosis venosa profunda asociada a catéteres venosos centrales y, prevención, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia en pacientes ambulatorios e internados bajo tratamiento antineoplásico.

Finalmente un capítulo se dedica al diagnóstico y tratamiento de las arritmias, así como también al manejo del QT prolongado, con especial detalle del seguimiento y toma de decisión para diferentes niveles de riesgo de alargamiento del QT.

El intercambio de información y experiencia entre oncólogos y cardiólogos ha permitido mantener en estas guías un  delicado balance entre los mejores resultados terapéuticos que aseguren la mayor sobrevida para el paciente y los efectos adversos de las drogas. Los cardiólogos debemos ser conscientes y tener claro frente a la decisión de suspender el tratamiento, el difícil equilibrio entre una terapéutica que potencialmente va a salvar la vida del paciente con cáncer a corto y mediano plazo y la posibilidad de padecer efectos adversos a largo plazo que puedan afectar su pronóstico de vida.

[i] – Health situation in the Americas: basic indicators 2011. Pan American Health Organization/World Health Organización  Regional Health Observatory, 2011. www.paho.org/rho.

 [ii]- Primer reporte de vigilancia de enfermedades no transmisibles 2011. Grupo ad hoc de vigilancia de enfemedades no trasnmisibles/Comisión de vigilancia en salud/ Mercosur.

3 – Yeh ET. Cardiotoxicity induced by chemotherapy and antobody therapy. Annu Rev Med 2006; 57:85-498.

[iv] – Hanrahan EO, Gonzalez-Angulo AM, Giordano SH. Overall survival and cause-specific mortality of patients with stage T1a, bN0M0 breast carcinoma. J Clin Oncol 2007; 25: 4952-60.

[v] – Mertens AC, Yasul Y, Neglia JP. Late mortality experience in five year survivors of childhood and adolescent cáncer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2001; 19:63-3172.

[vi] –  Albini A, Pennesi G, Donatelli F, Cammarota R, De Flora S, Noonan DM. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention. J Natl Cancer Inst. 2010;102:14-25

[vii] –  Lax JA, Piñeiro DJ. Consenso de Diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer.  Rev Arg de Cardiol 2013; 81: 1-68

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Biografía:

[1] – Health situation in the Americas: basic indicators 2011. Pan American Health Organization/World Health Organización  Regional Health Observatory, 2011. www.paho.org/rho.

[1]- Primer reporte de vigilancia de enfermedades no transmisibles 2011. Grupo ad hoc de vigilancia de enfemedades no trasnmisibles/Comisión de vigilancia en salud/ Mercosur.

3 – Yeh ET. Cardiotoxicity induced by chemotherapy and antobody therapy. Annu Rev Med 2006; 57:85-498.

[1] – Hanrahan EO, Gonzalez-Angulo AM, Giordano SH. Overall survival and cause-specific mortality of patients with stage T1a, bN0M0 breast carcinoma. J Clin Oncol 2007; 25: 4952-60.

[1] – Mertens AC, Yasul Y, Neglia JP. Late mortality experience in five year survivors of childhood and adolescent cáncer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2001; 19:63-3172.

[1] –  Albini A, Pennesi G, Donatelli F, Cammarota R, De Flora S, Noonan DM. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention. J Natl Cancer Inst. 2010;102:14-25

[1] –  Lax JA, Piñeiro DJ. Consenso de Diagnóstico, prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad por tratamiento médico del cáncer.  Rev Arg de Cardiol 2013; 81: 1-68