Actualización de las Guías 2013 ACC/AHA sobre las Nuevas terapias farmacológicas en Insuficiencia Cardíaca

Actualización de las Guías 2013 ACC/AHA sobre las Nuevas terapias farmacológicas en Insuficiencia Cardíaca

El ACC, AHA y la Sociedad Americana de Insuficiencia cardíaca (HFSA) reconocen que la introducción de nuevas terapias que potencialmente afecten a un gran número de pacientes, presenta desafíos y oportunidades. La introducción del inhibidor de la neprilisina y angiotensina(ARNI) (Valsartan/sacubitril) y el modulador del nodo sinuauricular (Ivabradina), cuando se utilizan juiciosamente, complementan las terapias

El ACC, AHA y la Sociedad Americana de Insuficiencia cardíaca (HFSA) reconocen que la introducción de nuevas terapias que potencialmente afecten a un gran número de pacientes, presenta desafíos y oportunidades. La introducción del inhibidor de la neprilisina y angiotensina(ARNI) (Valsartan/sacubitril) y el modulador del nodo sinuauricular (Ivabradina), cuando se utilizan juiciosamente, complementan las terapias farmacológicas establecidas y representan un hito en la evolución del tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). En consecuencia, el comité de «2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure» y el «2016 ESC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure» desarrollaron recomendaciones para la incorporación de estas terapias dentro de la práctica clínica. Y aunque cada grupo trabajó de manera independiente, arribaron a similares conculusiones, y construyeron similares recomendaciones.

Los autores reconocen que ningún estudio sólo puede responder todos los interrogantes, ni será perfectamente replicado en la práctica clínica. Muchas preguntas quedarán sin responder, y estas recomendaciones reflejan la mejor manera de proceder hoy en día, pero podrán ser modificadas, una vez que otros estudios en marcha o la experiencia clínica avance.

 

Tratamiento farmacológico en pacientes con IC estadío C con fracción de eyección (FE) reducida

– Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina con inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA) o inhibidor del receptor de angiotensina (ARA) o ARNI

CLASE I – Los IECA (Nivel de Evidencia [LOE] A) o ARA (LOE A) o ARNI (LOE B-R) en conjunto con betabloqueantes, e inhibidores de aldosterona en pacientes seleccionados, se recomienda para pacientes con IC y FE reducida para reducir la morbi-mortalidad.

Los IECA han demostrado en muchos estudios clínicos randomizados de grandes dimensiones, reducir la morbilidad y la mortalidad en IC con FE reducida, en pacientes con o sin enfermedad coronaria. Pueden producir angioedema (<1%), hipotensión arterial, insuficiencia renal (IR) o hiperkalemia. También generan tos (>20%) por incremento de los niveles de bradikinina, aunque este efecto puede favorecer la vasodilatación. En aquellos pacientes en los cuales los ARNI no son apropiados, se aconseja fuertemente continuar con IECA.

Los ARA se dearrollaron para disminuir los efectos adversos de los IECA, ya que su mecanismo de acción es bloquear los receptores de Angiotensina II, presentan menos angioedema y tos, aunque persiste el riesgo de hipotensión arterial, IR e hiperkalemia. Para los pacientes en los que IECA o ARNI son inapropiados, el uso de ARA se recomienda.

Los ARNI son la combinación de un ARA (Valsartan) con un inhibidor de la neprilisina, una enzima que degrada los pépidos natriuréticos, bradikininas, adrenomedulina y otros péptidos vasoactivos.  En un estudio aleatorizado de grandes dimensiones reciente, el ARNI fue comparado con enalapril en pacientes con IC y FE reducida sintomáticos, que se encontraban tolerando dosis adecuadas de IECA o ARA. Los ARNI redujeron significativamente el punto final cardiovascular de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 20%. Este beneficio se vio tanto para la muerte como para las internaciones por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, al igual que los IECA y ARA, los ARNI también se asociaron a hipotensión arterial, insuficiencia renal, y angioedema.

En pacientes con IC con FE reducida en Clase funcional II o III que toleran IECA o ARA, se recomienda el reemplazo por ARNI para reducir la mortalidad y morbilidad.

Para facilitar la titulación de la droga, 3 dosis de ARNI se encuentran disponibles, con el objetivo de alcanzar la dosis del estudio 97/103 mg dos veces al día.

CLASE III (LOE B-R) – Los ARNI no deben administrarse concomitantemente con IECA o dentro de las 36 hs de su última dosis.

El Omapatrilat, un fármaco que combinaba un inhibidor de la neprilisina y un IECA, fue estudiado tanto en hipertensión arterial como en insuficiencia cardíaca, pero ambos fueron terminados debido a un inaceptable incremento en la tasa de angioedema y morbilidad significativa. Un ARNI NO debe administrarse dentro de las 36 hs desde la última dosis de un IECA.

CLASE III (LOE B-R) – Los ARNI no deben administrarse a pacientes con antecedentes de angioedema.

El Omapatrilat se asoció con más incidencia de angioedema que con el enalapril sólo en estudios aleatorizados de pacientes con IC con FE reducida. En estudios de pacientes hipertensos se observó un incremento de 3 veces en la tasa de angioedema, particularmente en pacientes fumadores y de raza negra.

Es por ello, que el angioedema fue un criterio de exlusión en los estudios de ARNI en hipertensión en curso y en el estudio de IC con FE reducida.

Los ARNI No deben administrarse en pacientes con antecedente de angioedema debido a su incremento en el riesgo de recurrencia.

– Ivabradina: Recomendación

 CLASE IIa (LOE B-R): Ivabradina podría ser beneficiosa para disminuir las internaciones por IC en pacientes con IC con FE ≤35% sintomática (CF II-III) que reciben tratamiento estándar, incluyendo betabloqueantes a máxima dosis tolerable, y que se encuentran en ritmo sinusal con una FC ≥70 lpm en reposo.

Ivabradina es un nuevo agente terapéutico que inhibe selectivamente las corrientes If  en el nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca. Un estudio demostró la eficacia de esta droga en reducir los puntos finales cardiovasculares de muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca, principalmente por reducción de este último punto. El estudio incluyó pacientes con FE  ≤35%, CF II-IV, ritmo sinusal con una FC ≥70 lpm en reposo. Se exluyeron los pacientes con Infarto de miocardio los 2 meses previos.

COMENTARIO:

A pesar de que sólo un estudio demostró la superioridad de los ARNI sobre el enalapril, la contundencia en sus resultados ha llevado a las grandes sociedades científicas a agregarlos al arsenal terapéutico en pacientes con IC con FE reducida. Estas nuevas recomendaciones, nos dejan saber que los ARNI se encaminan a ser la primera línea de tratamiento vasodilatador, por encima de los IECA y ARA. Sólo resta mayor número de estudios que avalen los resultados demostrados por el estudio PARADIGM-HF y su utilización en la vida real.

Las recomendaciones con respecto al uso de la ivabradina se limitan a una población pequeña de pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica. Por un lado, no son muchos los pacientes que no toleren el tratamiento con betabloqueantes, y a pesar de eso, deben tener una frecuencia cardíaca mayor a 70 lpm.

Por lo tanto, creo que el punto más importante de esta actualización, está en la introducción de los ARNI, y su preferencia por encima del tratamiento que durante más de 20 años ha sido el indiscutible en pacientes con insuficiencia cardíac con disfunción sistólica.

– Ver link AQUI

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