En los últimos años (2013-2015) se presentaron varios estudios clínicos de grandes dimensiones con respecto a la intervención precutánea multivaso y  la tromboaspiración en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento del ST.

Los miembros del comité de redacción de las guías de Angioplastia 2011 e IAM 2013 identificaron estudios clínicos y otros datos que pudieran afectar las redomendaciones de dichas guías.

Angioplastia multivaso versus vaso culpable

Cerca del 50% de los pacientes con IAM tienen enfermedad multivaso. Las opciones en este grupo de pacientes son 1) angioplastia (ATC) sólo del vaso culpable, y revascularizar vasos no culpables sólo si hay isquemia espontánea o inducida, 2) Angioplastia multivaso en el momento de la ATC primaria, o 3) ATC primaria del vaso culpable seguido de ATC de los vasos no culpables en segundo tiempo.

Estudios observacionales y aleatorizados previos, que compararon la ATC multivaso vs vaso culpable han reportado resultados no concluyentes, probablemente debido a diferentes criterios de inclusión, tiempos de ATC, etc.

Las guías clínicas no recomiendan la ATC a vaso no culpable en el momento de la ATC primaria en pacientes hemodinámicamente estables. La ATC a vaso no culpable diferida de rutina no fue considerada, mientras que la ATC del vaso no culpable sólo está indicada en el contexto de isquemia espontánea o inducida. Estas recomendaciones se realizaron por cuestiones de seguridad (complicaciones intraprocedimientos, procedimientos más largos, nefropatía por contraste, y stent trombosis en contexto de un estado proinflamatorio) y en parte por hallazgos en estudios observacionales y metanálisis de peor pronóstico en aquellos con ATC multivaso.

4 Ensayos clínicos aleatorizados sugirieron que la ATC multivaso, ya sea en el contexto de la ATC primaria o diferida, podría ser beneficiosa y segura en un grupo de pacientes seleccionados. Los estudios PRAMI y CvLPRIT encontraron beneficio clínicos a favor de la angioplastia multivaso, en comparación con la ATC primaria sola (1,2). El estudio DANAMI 3 PRIMULTI realizó ATC multivaso en forma diferida según el resultado del FFR, encontrando beneficio en dicha estrategia, en comparación con la ATC primaria sola (3). Y el último estudio es el PRAGUE-13 que no ha econtrado beneficio en el seguimiento preeliminar a 38 meses de seguimiento, entre la angioplastia multivaso diferida vs ATC primaria. (4)

En vista de estos hallazgos, la indicación CLASE III con respecto a la ATC primaria multivaso en pacientes hemodinamicamente estables ha sido modificada a recomendación CLASE IIb, tener en consideración la angioplastia multivaso, ya sea en el momento de la ATC primaria o diferida; estas últimas estrategias deben seleccionarse integrando los datos clínicos, características de las lesiones y riesgo de nefropatía de contraste.

Tromboaspiración

Las guías 2011 de Angioplastia y 2013 de IAM, recomiendan la tromboaspiración previo a la ATC primaria como CLASE IIa, basado en 2 ensayos clínicos aleatorizados y un metanálisis, cuyos resultados son derivados principalmente por el estudio TAPAS (5).

3 ensayos multicéntricos rápidamente reevaluaron esta recomendación. El estudio INFUSE-AMI, TASTE y TOTAL evaluaron la tromboaspiración previo a la ATC primaria, y ninguno encontró beneficio de dicha estrategia, de hecho, hubo un pequeño pero estadísticamente sigificativo incremento en la tasa de accidente cerebrovascular en el grupo trombectomía (6,7,8, 9). Estos hallazgos también fueron encontrados en un metanálisis de 17 estudios con más de 20.000 pacientes (10).

La recomendación CLASE IIa de tromboaspiración de rutina cambió a CLASE III LOE A. No hay datos suficientes para evaluar el beneficio potencial de una estrategia selectiva de tromboaspiración de rescate (CLASE IIb, LOE C-LD).

Comentario:

Como se suele decir en cualquier ámbito de la vida «La teoría dista a la práctica«, en mi opinión, estas nuevas recomendaciones son muy concordantes con esta frase.

Para los cardiólogos que consideramos que una arteria coronaria estenosada no siempre debe angioplastiarse de rutina, pensar en angioplastia multivaso de arterias no culpables de un IAM, es descabellado, debido al riesgo de manipular lesiones «estables» en un paciente inflamado, pudiendo desencadenar complicaciones que perjudiquen otro territorio miocárdico no infartado, y ser muy nocivo para el paciente, sin un aparente beneficio clínico, debido a que muchas lesiones coronarias no generaran complicaciones funcionales. Desde el año 2013 aparecieron numerosos estudios clínicos de grandes dimensiones, que evaluaron dicha estrategia, y encontraron beneficio clínico, sin incremento en la tasa de complicaciones.

La angioplastia a múltiples vasos en contexto de un IAM puede tenerse en cuenta, no de rutina, sino en casos particulares, lesiones críticas, técnicamente  accesibles para angioplastiar, cuando se haya utilizado poca cantidad de contraste para la angioplastia primaria.

Por otro lado, en muchas oportunidades vemos, que en luego de la angioplatia primaria donde la carga de trombo intraarterial es muy importante, a pesar de la apertura exitosa del vaso, el paciente persiste con dolor y supradesnivel del ST, debido a embolia distal (o fenómeno de no reflow), que continúa dañando el miocardio, que en definitiva es lo que importa. Fisiopatológicamente la tromboaspiración previa a la angioplastia primaria, parece una solución teórica para el problema de no reflow; pero los últimos estudios aleatorizados multicéntricos, nos han demostrado que no. Creo que la tromboaspiración no debe realizase de rutina, como nos recomiendan las guías; pero en algunos casos de alta carga trombótica, y bajo la decisión en conjunto con el hemodinamista tratante, esta técnica puede tener su indicación para facilitar la angioplastia.

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Referencias:

1- Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1115–23.

2- Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel Disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65:963–72.

3- Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI 3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386:665–71.

4- Hlinomaz O. Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy. PRAGUE 13 trial. Available at: http://sbhci.org.br/wp-content/ uploads/2015/05/PRAGUE-13-Trial.pdf. Accessed September 10, 2015.

5- Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1915–20.

6- Stone GW, Maehara A, Witzenbichler B, et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction: the INFUSE-AMI randomized trial. JAMA. 2012;307: 1817–26.

7- Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369: 1587–97.

8- Lagerqvist B, Fröbert O, Olivecrona GK, et al. Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N Engl J Med. 2014;371:1111–20.

9- Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015;372:1389–98.

10- Elgendy IY, Huo T, Bhatt DL, et al. Is aspiration thrombectomy beneficial in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention? Metaanalysis of randomized trials. Circ Cardiovasc