Relaciones entre las enfermedades cardiovasculares y los psicofármacos

Relaciones entre las enfermedades cardiovasculares y los psicofármacos

En esta oportunidad, en base a la publicación de una revisión extensa realizada por Ileana Piña y Héctor Ventura, se actualizan conceptos acerca del interjuego entre enfermedades cardiovasculares, problemas psicológicos, psicofármacos, y fármacos cardiovasculares. En los últimos años se confirmó una gran relación entre los problemas psicológicos y la enfermedad cardiovascular. Por un lado, alteraciones

En esta oportunidad, en base a la publicación de una revisión extensa realizada por Ileana Piña y Héctor Ventura, se actualizan conceptos acerca del interjuego entre enfermedades cardiovasculares, problemas psicológicos, psicofármacos, y fármacos cardiovasculares.

En los últimos años se confirmó una gran relación entre los problemas psicológicos y la enfermedad cardiovascular. Por un lado, alteraciones psicológicas pueden provocar enfermedades cardiovasculares, y por el otro, la aparición de un evento cardiovascular puede desencadenar alteraciones psicológicas. A este vínculo se agrega el papel que juegan los fármacos cardiovasculares, los psicofármacos, y sus interacciones.Los fármacos que son beneficiosos para las enfermedades mentales ¿son también beneficiosos para la salud cardiovascular o son perjudiciales?

Depresión, datos alarmantes: ciertas cifras llamativas: En Inglaterra, 2 millones de consultas ambulatorias anuales por depresión.

  • Prevalencia de depresión mayor o síntomas depresivos: 7.7% en Europa (Predict), y 7.8% en EEUU (CDC).
  • 13 suicidios cada 100.000 casos.
  • Se estiman 8 millones de estadounidenses con depresión mayor.
  • Un 14% de los pacientes reciben antidepresivos por más de 10 años consecutivos.

La depresión causa enfermedad cardiovascular: Los pacientes depresivos tienen conductas autodestructivas en cuanto a alimentación, alcohol, tabaquismo, y adherencia a tratamientos prolongados con fármacos cardiovasculares. Se comprobó en los depresivos elevación del cortisol, hiperactividad plaquetaria, y alteración en la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Según las normativas estadounidenses más recientes, la depresión se debería considerar como un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular (80% más de riesgo de eventos mayores o muerte cardiovascular, atribuido prinicipalmente a la enfermedad coronaria), por lo que debería ser pesquisada en forma rutinaria (se recomienda la utilización de un cuestionario simple, el inventario de Beck de 21 preguntas).

La enfermedad cardiovascular causa depresión: Luego de un infarto, la incidencia de depresión ronda el 17 al 40% de los casos, y se asocia con mayor mortalidad a mediano plazo. Incluso en pacientes sometidos a cirugía coronaria abierta, la presencia de depresión antes o luego de la misma se asoció con mortalidad por hasta 10 años luego de la intervención. Si bien la literatura actual no es contundente, luego del tratamiento de la depresión (con fármacos o terapia cognitivo-conductual) aparentemente el riesgo de eventos coronarios se reduciría. Por su parte, la insuficiencia cardíaca (IC) como patología crónica se asocia con elevada prevalencia de depresión (hasta un 43% de los sujetos con IC crónica sintomática).

Fármacos antidepresivos: De los tres principales tipos de antidepresivos, los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopramo y otros), serían los de elección por su eficacia y menor posibilidad de efectos adversos cardiovasculares. Los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noraderalina (IRNS), así como los tricíclicos, deberían ser evitados (prolongación del QT, arritmias, hiper o hipotensión). Otros fármacos atípicos como el bupropión o la trazodona deberían ser considerados.

Ansiedad: Duplica el riesgo de enfermedad coronaria, y muchas veces se asocia con depresión, lo que incrementa aún más el riesgo de eventos cardiovasculares. Por otro lado, las benzodiazepinas de duración intermedia a prolongada son las que más se usan, pero no se debe olvidar como alternativa a la buspirona, que demostró seguridad cardiovascular y además no presenta la dependencia de las benzodiazepinas (recordar igualmente que presenta una latencia de acción de varios días). La hostilidad y el enojo se asociaron también con un 20% de riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular en personas con o sin antecedentes cardiovasculares.

Estrés: Se deben distinguir el estrés agudo, crónico, y el reactivo. En casos de estrés mental agudo, como puede suceder en eventos catastróficos o en situaciones deportivas extremas, se ha comprobado riesgo de desarrollo de arritmias, infartos, y muerte súbita (recordar la cardiopatía por estrés o  Takotsubo). Por otro lado, el estrés crónicos se asocia con hipertensión, conductas no saludables, y se comprobaron alteraciones en la coagulación, pero no se trata del estrés por actividad diaria intensa como largas horas de trabajo, sino el relacionado con falta de contención social, problemas maritales, y otros. Finalmente el estrés reactivo (por ejemplo, ante la exposición a tareas mentales dificultosas), se asoció principalmente con hipertensión y enfermedad coronaria.

Personalidad tipo A: Definida como la presencia de una personalidad competitiva y ambiciosa, con urgencia y hostilidad, y en este caso nuevamente predomina lo relacionado con la hostilidad. También se describe una personalidad tipo D (“distressed”), que se trataría de lo contrario, negatividad emocional, introversión e inhibición social, que parece asociarse con eventos cardiovasuclares.

Tratamientos

Antidepresivos: los ISRS son los fármacos de primera línea. La sertralina no presentó IC, pero puede prolongar el QT y arrimtias ventriculares o hipotensión. Son muy útiles en la depresión, y esto puede contribuir a que los pacientes cardiológicos presenten conductas más saludables y mayor adhesión a los tratamientos crónicos. Por otro lado, el tratamiento con ISRS demostró reducción en la agregabilidad plaquetaria. El citalopram también evidenció una leve prolongación del QT (pero el escitalopram no). Los IRNS (venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina) se asociaron con prolongación del QT, taquicardia, hipertensión, y arritmias. Incluso pueden empeorar la IC. Se destaca una clara correlación entre la venlafaxina y la hipertensión, dosis dependiente. Los tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, y otros), se asociaron claramente con hipotensión, prolongación del QT y arritmias, y deberían ser evitados. Las aminas terciarias (amitriptilina, imipramina) provocan estos efectos adversos con mayor incidencia que las aminas secundarias, e incluso se debe instruir a los pacientes a la adaptación a la hipotensión ortostática. Los atípicos (bupropión y trazodona) parecen ser seguros desde el punto de vista cardiovascular, el bupropión incluso se utiliza en la cesación tabáquica y la trazodona como hiponótico (se describió que podría provocar prolongación del QT).

Ansiolíticos: Si bien parecen las benzodiazepinas parecen ser seguras, pequeños estudios describieron incrementos en eventos isquémicos, y por otro lado la adicción a estos fármacos es un gran problema sanitario. Es por eso que se plantea como tratamiento basal en pacientes cardiovasculares a los betabloqueantes, que deben ser utilizados en estos casos, y presentan un efecto ansiolítico per se. Por su parte, la buspirona no presenta efectos adversos cardiacos y no presenta dependencia.

Interacciones

  • La mayoría de las interacciones se dan a nivel del citocromo CYP450, principalmente 3A4 (metaboliza al 60% de los fármacos).
  • ISRS: metabolismo microsomal (CYP), con IECA, betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, warfarínicos. Desplazan de la unión a proteínas a los warfarínicos y a la digoxina. Fluoxetina y Paroxetina, inhibidores CYP2D6. Sertralina metabolismo por CYP2C9 y CYP2C19.
  • IRNS: Venlafaxina interfiere con el metabolismo de los betabloqueantes en el citocromo CYP2D6.

Efectos psiquiátricos de los fármacos cardiovasculares

  • Sedación y depresión del SNC: alfametildopa, betabloqueantes (principalmente el propranolol), clonidina.
  • Quinidina: Alucinaciones y delirium (principalmente en contexto del conjunto de efectos adversos llamados cinconismo).
  • Digoxina: Alucinaciones visuales.

Efectos cardiovasculares directos de los psicofármacos:

  • Bloqueo alfa-1 adrenérgico (hipotensión, hipotensión ortostática, taquicardia refleja): antipsicóticos clásicos y antidepresivos tricíclicos.
  • Bloqueo muscarínico (taquicardia): Antipsicóticos clásicos, antidepresivos tricíclicos, bloqueantes muscarínicos centrales (biperideno, trihexifenidilo).
  • Bloqueo de canales de membrana (canales de sodio, potasio, o calcio): Prolongación del QT, riesgo de arritmia ventricular. Antipsicóticos clásicos, antidepresivos tricíclicos.
  • Liberación directa de noradrenalina (hipertensión y taquicardia): IMAO.
  • Modulación del sodio intracelular (edema, arritmias): Litio. También puede provocar poliuria y polidipsia por diabetes insípida nefrogénica, y alteraciones en la repolarización con inversión de las ondas T independientemente de la natremia. Se deben reducir sus dosis y monitorizar frecuentemente en sujetos que reciben en forma concomitante diuréticos.

Nota especial acerca del QT y psicofármacos

  • Se debe medir apropaidamente, en forma basal, luego de 4 vidas medias del psicofármacos, y ante los cambios de dosis.
  • Cambios mayores que 60 mseg son riesgosos, así como un QTc mayor a 500 mseg.
  • Se sugiere utilizar el QT corregido, por la fórmula de Bazzett.
  • Se sugiere utilizar siempre la misma derivación, es útil V5 o V6.
  • Se prefiere el trazado de una tangente, en los casos de final de la T empastado.
  • La prolongación del QT no es el único determinante de las arritmias ventriculares (iones, isquemia, insuf renal, bradicardia).
  • Pueden desenmascararse canalopatías congénitas ante el uso de psicofármacos (sme de QT largo, Brugada, etc).
  • Que un fármaco actúe sobre una sola de las muchas corrientes de repolarización, provocará dispersión en la repolarización, evidenciado más fehacientemente con el cociente T pico-T fin que con el QT.
  • Existen fármacos que prolongan el QT pero homogeinizan la repolarización, por lo que el riesgo de torsión de puntas es bajo (amiodarona, barbitúricos, ranolazina).

Mensajes finales

  • En el paciente cardiológico: pesquisar depresión y otros problemas psicológicos.
  • En el que recibe psicofármacos: Chequear presión arterial, QT (en forma basal y ante los cambios de dosis), e incidencia de arritmias. Como grupos terapéuticos, los ISRS, las benzodiazepinas y la buspirona son relativamente seguros desde el punto de vista cardiovascular, con respecto a otros psicofármacos.
  • La transición demográfica y epidemiológica provocó que el cardiólogo se encuentre cada vez más frecuentemente con pacientes con comorbilidades, y pone en riesgo a los sujetos polimedicados.
  • No hay evidencia contundente acerca del beneficio cardiovascular del tratamiento de la depresión, si bien se incrementan los hábitos saludables y se mejora la adherencia.
  • Esta problemática es difícil que desaparezca, por lo contrario, será mayor a medida que se incorporan nuevas terapéuticas.

Referencias bibliográficas

  • Antzelevitch C. Ionic, molecular, and cellular bases of QT-interval prolongation and torsade de pointes. Europace 2007. Suppl 4:iv4-15.
  • Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis Of Therapeutics – 11th Ed. (2006).
  • Piña IL, Di Paolo KE, Ventura HO. Psychopharmacology and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol 2018;71:2346–59

 

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