Luz verde para el uso masivo de NOACs

La OMS declaró que son medicamentos esenciales Desde su incursión hace una década, se ha ampliado el uso de los anticoagulantes orales directos (NOACs) en forma gradual, sin embargo, recientemente ocurrió un hecho que probablemente cambie el curso de la anticoagulación a nivel global: la OMS los consideró en su listado de medicamentos esenciales. Los

La OMS declaró que son medicamentos esenciales

Desde su incursión hace una década, se ha ampliado el uso de los anticoagulantes orales directos (NOACs) en forma gradual, sin embargo, recientemente ocurrió un hecho que probablemente cambie el curso de la anticoagulación a nivel global: la OMS los consideró en su listado de medicamentos esenciales. Los medicamentos esenciales de la OMS son un grupo de fármacos que se encuentran considerados como los más efectivos y seguros para la humanidad, y muchos países y sistemas de cobertura de salud usan y adaptan este listado.

¿Cómo se llegó a incorporar a los NOACs?

El programa World Heart Federation ( WHF) Emerging Leaders, tiene como estrategia crear grupos de trabajo multidisciplinarios para combatir los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades más prevalentes con el objetivo de alcanzar la meta de reducción del 25% en la mortalidad cardiovascular hacia el año 2025. (https://www.world-heart-federation.org/emerging-leaders/about-us/about-the-programme/). En su cohorte 2018, de la que participó quien escribe, se evaluaron estrategias para la prevención, tratamiento precoz, y tardío, del accidente cerebrovascular (ACV). Dicha actividad fue realizada en conjunto con World Stroke Organization (WSO). En la cohorte de prevención del ACV, con un grupo de colegas, planteamos como estrategia el postulado siguiente “si más pacientes tienen acceso a los NOACs, se reducirían los ACVs en todo el mundo”.

El proyecto y los hallazgos

Con un grupo de investigadores de diferentes partes del mundo, realizamos una revisión sistemática y metanálisis acerca de la eficacia (reducción de ACV) y seguridad (reducción de sangrados) de los NOACs tanto en ensayos clínicos como en estudios de la vida real. Nuestros resultados fueron, en breve, que “en más de medio millón de pacientes que ya están recibiendo NOACs en diferentes regiones del mundo, los resultados en cuanto a eficacia y seguridad son básicamente similares a los descritos en los ensayos clínicos”. (1)

Por otro lado, revisamos estudios de investigación cualitativa acerca las preferencias de los pacientes, y en la mayoría de ellos se comprobó que los pacientes prefieren el uso de los NOACs. El impacto potencial del reemplazo de warfarina por NOACs es inmenso: De acuerdo a dos modelos llevado a cabo por Gregory Lip, se estima que “si se incrementa el uso de NOACs a un 90% del total de anticoagulados en Asia del este se reducirían más de 200.000 ACV, y en Europa si se incrementara a 75% se reducirían 12.000 ACV por año”. Estos números son impactantes, pero ¿a qué costo? El precio directo de los NOACs es mayor que la warfarina (actualmente alrededor de 100 USD mensuales). Para evaluar si estos fármacos son costo-efectivos, realizamos una revisión sistemática y hallamos que “en 64 estudios de 28 países de altos y medianos ingresos los NOACs resultaron costo-efectivos”.

Se evaluaron las guías de diferentes sociedades científicas del mundo, y en todas se recomienda el uso de NOACs. El proyecto recibió cartas de apoyo, entre ellas de SIAC, WHF, WSO, así como de asociaciones de pacientes con arritmias. Por otro lado, investigadores del centro Cochrane – Universidad de McMaster en Canadá, desarrollaron una guía en simultáneo para incorporar a los NOACs tanto en el tratamiento de la fibrilación auricular como en la enfermedad tromboembólica venosa, ampliando la aprobación de los NOACs para esta última patología, lo que reducirá principalmente sangrados y días de hospitalización, beneficios mayores tanto para los pacientes como para el sistema de salud.

Otra buena noticia: Antihipertensivos en combinaciones fijas, también incluidos en el listado de medicamentos esenciales

En la actualidad más de 1.400.000.000 de humanos tienen hipertensión (sí, mil cuatrocientos millones), y la hipertensión provoca 10 millones de muertes por año. Se estima que, de ellos, lo que están diagnosticados, tratados, y bien controlados, son sólo el 15%. El uso de dos antihipertensivos es mejor que sólo uno en altas dosis, y las normativas latinoamericanas, europeas, y estadounidenses, recomiendan en la mayoría de los escenarios el uso de dos antihipertensivos, así como el programa WHO HEARTS, que es el paquete de medidas más ambicioso y masivo para contener la epidemia de hipertensión y su impacto a nivel mundial.

El uso de dos fármacos en una combinación fija potencia el efecto antihipertensivo, reduce los eventos adversos, y mejora la adherencia. Según distintos modelos, con la incorporación de esta estrategia se prevendría uno de cada 67 ACVs, uno de cada 100 infartos, y una de cada 125 muertes a nivel mundial, siendo mayor el impacto en países de bajos y medianos recursos. La OMS aprobó la inclusión de los siguientes regímenes de tratamiento: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) + bloqueantes cálcicos (BCA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA)+BCA, IECA+diurético, y BRA+diurético. Como ejemplo, en India el precio de las combinaciones fijas es prácticamente idéntico a los fármacos por separado. Este pedido fue desarrollado por The George Institute for Global Health con apoyo de WHF y de diversas universidades y organizaciones no gubernamentales (2).

Finalmente, se reconoce que no será inmediata la incorporación de estas estrategias en países de bajos o medianos recursos, pero a partir de ahora, pacientes, médicos, y los que toman decisiones políticas, cuentan con un documento de la OMS (3) que confirma e indica utilizar NOACs en vez de warfarina, así como antihipertensivos en combinaciones fijas. En lo personal quien escribe considera que aportó un granito de arena para reducir la morbimortalidad cardiovascular global.

Decálogo de ventajas de los NOACs (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) para la prevención del ACV en pacientes con fibrilación auricular:

1. Más efectivos (reducen la probabilidad de ACV 19 a 20% más que la warfarina).

2. Más seguros (disminuyen el riesgo de sangrados cerebrales a la mitad).

3. Menos interferencia con los alimentos (lo de las verduras es del pasado).

4. Menos interacciones con otros medicamentos.

5. Menos necesidad de monitorización mediante análisis de sangre (adiós al RIN).

6. Ya se desarrollaron y están disponibles antídotos específicos, y son más eficientes que los antídotos de la warfarina.

7. Son costo-efectivos (más de 60 estudios con resultados similares).

8. Las guías internacionales más recientes recomiendan su uso por sobre la warfarina.

9. Los pacientes prefieren a los NOACs. Principalmente destacan su practicidad. Además, en los que ya se usaron NOACs se observaron similares resultados que en los ensayos clínicos.

10. La OMS los declaró medicamentos esenciales para la población.

Referencias:

1.Presentación de los NOACs ante la OMS: https://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/22/applications/dabigatran/en/

2.Presentación de los antihipertensivos en dosis fijas ante la OMS: https://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/22/fixed-dose_combination_antihypertensives/en/

3.Listado 2019 de medicamentos esenciales de la OMS: https://www.who.int/news-room/detail/09-07-2019-who-updates-global-guidance-on-medicines-and-diagnostic-tests-to-address-health-challenges-prioritize-highly-effective-therapeutics-and-improve-affordable-access